KLASIFIKASI DATA
Nama Inisial Pasien : Tn. E
Umur : 61 Tahun
N KATEGORI DAN
O SUBKATEGORI
1 Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi
Sub Kategori: Sirkulasi
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
Sub Kategori: Eliminasi
Sub Kategori: Aktivitas dan
Istirahat
2 Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan
kenyamanan
Sub Kategori: Integritas ego
Sub Kategori: Pertumbuhan dan
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetik Dextra Wagner IV
No. Register : 124833
SIGN DAN SYMPTOMS
DS : Tidak ada keluhan
DO : Tidak ada gangguan
DS : Tidak ada keluhan
DO : Tidak ada gangguan
DS : Tidak ada keluhan
DO : Tidak ada gangguan
DS : Klien mengatakan BAB dan BAKnya lancar
DO : Tidak ada gangguan
DS :
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan luka pada kakinsa sangat
dirasakan saat berdiri dan beraktivitas
DO :
- Klien tampak lemah
- Tampak luka pada telapak kaki dan punggug
kaki tertutup perban
- Tampak aktivitas klien dibantu keluarga
- Tampak menggunakan kursi roda ketika
beraktivitasd
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan
menjalar ke paha
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan luka pada kakinsa sangat
dirasakan saat berdiri dan beraktivitas
DO :
- Klien tampak meringis saat bergerak
- Klien tampak berhati-hati ketika bergerak
- Tampak luka pada telapak kaki dan punggug
kaki tertutup perban menjalar
- Nyeri sedang skala 5
- Betis dan kaki kanan klien tampak
membengkak
DS : Tidak ada keluhan
DO : Tidak ada gangguan
DS : Tidak ada keluhan
 perkembangan
3 Kategori: Perilaku
Sub Kategori: Kebersihan diri
Sub Kategori: Penyuluhan dan
pembelajaran
4 Kategori: Relasional
Sub Kategori: Interaksi social
5 Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan dan
proteksi
DO : Tidak ada gangguan
DS : Tidak ada keluhan
DO : Klien tampak bersih dan klien rajin
melakukan personal hygiene
DS : Tidak ada keluhan
DO : Tidak ada gangguan
DS : Tidak ada keluhan
DO : Klien kooperatif saat diajak komunikasi
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan
menjalar ke paha
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan luka pada kakinsa sangat
dirasakan saat berdiri
DO :
- Tampak luka pada telapak kaki dan punggug
kaki tertutup perban
- Pada betis klien tampak mengeluarkan cairan
berupa nanah ketika ditekan
 ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien : Tn. E Diagnosa Medis : Ulkus Diabetik Dextra Wagner IV
Umur : 61 Tahun No. Register : 124833
KATEGORI DAN MASALAH
NO SIGN DAN SYMPTOMS
SUB KATEGORI KEPERAWATAN
1 Kategori: Fisiologis
Aktivitas dan DS : Intoleransi Aktivitas
istirahat - Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
- Klien mengatakan luka pada
kakinsa sangat dirasakan saat
berdiri dan beraktivitas
DO :
- Klien tampak lemah
- Tampak luka pada telapak
kaki dan punggug kaki
tertutup perban
- Tampak aktivitas klien dibantu
keluarga
- Tampak menggunakan kursi
roda ketika beraktivitasd
2 Kategori: Psikologis
Nyeri dan DS : Nyeri akut
kenyamanan - Klien mengeluh nyeri pada
kaki kanan menjalar ke paha
- Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
- Klien mengatakan luka pada
kakinsa sangat dirasakan saat
berdiri dan beraktivitas
DO :
- Klien tampak meringis saat
bergerak
- Klien tampak berhati-hati
ketika bergerak
- Tampak luka pada telapak
kaki dan punggug kaki
tertutup perban menjalar
- Nyeri sedang skala 5
- Betis dan kaki kanan klien
tampak membengkak
3 Kategori; Lingkungan
Keamanan dan DS : Risiko infeksi
proteksi - Klien mengeluh nyeri pada
kaki kanan menjalar ke paha
- Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
- Klien mengatakan luka pada
kakinsa sangat dirasakan saat
berdiri
DO :
- Tampak luka pada telapak
kaki dan punggug kaki
tertutup perban
- Pada betis klien tampak
mengeluarkan cairan berupa
nanah ketika ditekan
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : Tn. E Diagnosa Medis : Ulkus Diabetik Dextra Wagner IV
Umur : 61 Tahun No. Register : 124833
No Masalah
Luaran (Out Comes) Intervensi
Keperawatan
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
agen pencedera tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam Tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
fisiologis (ulkus
Nyeri menurun dengan durasi, frekuensi, kualitas,
diabetik), kriteria hasil: intensitas nyeri
ditandai dengan: 1. Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri
menuntaskan aktivitas 3. Identifikasi respons nyeri non
DS :
meningkat verbal
- Klien
2. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang
mengeluh
menurun memperberat dan memperingan
nyeri pada
3. Meringis menurun nyeri
kaki kanan
4. Sikap protektif 5. Identifikasi pengetahuan dan
menjalar ke
menurun keyaninan tentang nyeri
paha
5. Gelisah menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya
- Klien
6. Kesulitan tidur terhadap respon nyeri
mengatakan
menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
nyeri saat
7. Menarik diri menurun kualitas hidup
bergerak
8. Berfokus pada diri 8. Monitor keberhasilan terapi
- Klien
sendiri menurun komplementer yang sudah
mengatakan
9. Perasaan takut diberikan
luka pada
mengalami cedera 9. Monitor efek samping penggunaan
kakinsa
berulang menurun analgetik
sangat
10. Ketegangan otot Terapeutik
dirasakan
menurun 10. Berikan teknik nonfarmakologis
saat berdiri
11. Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
DO :
membaik TENS, hipnosis, akupresur, terapi
- Klien
12. Pola napas membaik musik, biofeedback, terapi pijat,
tampak
13. Tekanan darah aromaterapi, teknik imajinasi
meringis
membaik terbimbing, kompres
saat
14. Fungsi berkemih hangat/dingin, terapi bermain)
bergerak
membaik 11. Kontrol lingkungan yang
- Klien
15. Perilaku membaik memperberat rasa nyeri (mis. suhu
tampak
16. Nafsu makan membaik ruangan, pencahayaan, kebisingan)
berhati-hati
17. Pola tidur membaik 12. Fasilitasi istirahat dan tidur
ketika
13. Pertimbangkan jenis dan sumber
bergerak
nyeri dalam pemilihan strategi
- Tampak luka
 pada telapak meredakan nyeri
kaki dan Edukasi
punggug 14. Jelaskan penyebab, periode, dan
kaki tertutup pemicu nyeri
perban 15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
menjalar 16. Anjurkan memonitor nyeri secara
- Nyeri mandiri
sedang skala 17. Anjurkan menggunakan analgetik
5 secara tepat
- Betis dan 18. Ajarkan teknik nonfarmakologis
kaki kanan untuk mengurangi rasa nyeri
klien tampak Kolaborasi
membengka 19. Kolaborasi pemberian analgetik,
k jika perlu
2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi
Aktivitas b/d tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
kelemahan,
Toleransi Aktivitas yang mengakibatkan kelelahan
ditandai dengan: meningkat dengan kriteria - Monitor kelelahan fisik dan
DS : hasil: emosional
- Klien 1. Kemudahan - Monitor pola dan jam tidur
mengatakan melakukan aktivitas - Monitor lokasi dan
nyeri saat sehari-hari meningkat ketidaknyamanan selama
bergerak 2. Kecepatan berjalan melakukan aktivitas
- Klien meningkat Terapeutik
mengatakan 3. Jarak berjalan - Sediakan lingkungan nyaman dan
luka pada meningkat rendah stimulus (mis. cahaya,
kakinsa 4. Kekuatan tubuh bagian suara, kunjungan
sangat atas meningkat - Lakukan latihan rentang gerak
dirasakan 5. Kekuatan tubuh bagian pasif dan/atau aktif
saat berdiri bawah meningkat - Berikan aktivitas distraksi yang
dan 6. Toleransi menaiki menenangkan
beraktivitas tangga meningkat - Fasilitasi duduk di sisi tempat
DO : 7. Keluhan lelah tidur, jika tidak dapat
- Klien menurun berpindahatauberjalan
tampak 8. Dispnea saat aktivitas Edukasi
lemah menurun - Anjurkan tirah baring
- Tampak luka 9. Dispnea setelah - Anjurkan melakukan aktivitas
pada telapak aktivitas menurun secara bertahap
kaki dan 10. Aritmia saat aktivitas - Anjurkan menghubungi perawat
punggug menurun jika tanda dan gejala kelelahan
kaki tertutup 11. Aritmia setelah tidak berkurang
perban aktivitas menurun - Ajarkan strategi koping untuk
12. Sianosis menurun mengurangi kelelahan
 - Tampak 13. Perasaan lemah Kolaborasi
aktivitas menurun - Kolaborasi dengan ahli gizi
klien dibantu 14. Frekuensi nadi tentangcara meningkatkan asupan
keluarga
membaik makanan
- Tampak
15. Warna kulit membaik
menggunaka
16. Tekanan darah
n kursi roda
membaik
ketika
17. Saturasi oksigen
beraktivitas
membaik
18. Frekuensi napas
membaik
19. EKG iskemia
membaik
3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi
keperawatan 2x24 jam Observasi
diharpakan tingkat infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi
menurun dengan kriteria lokal dan sistemik
hasil : Terapeutik
1. Kebersihan tangan - Batasi jumlah pengunjang
meningkat - Berikan perawatan kulit pada area
2. Kebersihan badan edema
meningkat - Cuci tangan sebelum dan sesudah
3. Demam menurun kontak dengan pasien dan
4. Kemerahan menurun lingkungan pasien
5. Nyeri menurun - Pertahankan teknik aseptic pada
6. Bengkak menurun pasien berisiko tinggi
7. Kadar sel darah putih Edukasi
membaik - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Inisial Pasien : Tn. E Diagnosa Medis : Ulkus Diabetik Dextra Wagner IV
Umur : 61 Tahun No. Register : 124833
No Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1 Senin, - - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien
26-04-2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas mengatakan lebih
nyeri rileks dari
Hasil: sebelumnya
P: Nyeri saat bergerak O : KU lemah
Q: Nyeri seperti teriris-iris - Skala nyeri 3
R: ulkus diabetik - TD : 120/70
T: Hilang timbul ±10 menit mmHg
- Mengidentifikasi skala nyeri - N : 82x/menit
Hasil: Nyeri sedang skala5 - P : 16x/menit
- Mengidentifikasi respons nyeri non - S : 36,8°C
verbal A : Nyeri Akut
Hasil: Klien tampak meringis P : Tingkat nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang menurun
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil: Nyeri bertambah ketika pasien
bergerak, nyeri berkurang ketika pasien
baring atau duduk
- Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
Hasil: Diberikan terapi music
(diputarkan murottal) untuk
memperingan nyeri
2 Senin, - - Mengidentifikasi gangguan fungsi S : Klien
26-04-2021 tubuh yang mengakibatkan kelelahan mengatakan masih
- Memonitor kelelahan fisik dan tidak mampu
emosional berdiri sendiri
- Memonitor pola dan jam tidur tanpa bantuan
- Memonitor lokasi dan keluarga
ketidaknyamanan selama melakukan O : KU lemah
aktivitas - Skala nyeri 3
- Menyediakan lingkungan nyaman dan - TD : 120/70
rendah stimulus (mis. cahaya, suara, mmHg
 kunjungan - N : 82x/menit
- Melakukan latihan rentang gerak pasif - P : 16x/menit
dan/atau aktif - S : 36,8°C
- Memberikan aktivitas distraksi yang A : Intoleransi
menenangkan aktivitas
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat P : Toleransi
tidur, jika tidak dapat Aktivitas
berpindahatauberjalan meningkat
- Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentangcara
meningkatkan asupan makanan
3 Senin, - - Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
26-04-2021 lokal dan sistemik O : KU lemah
- Membatasi jumlah pengunjang - Skala nyeri 3
- Memberikan perawatan kulit pada area - TD : 120/70
edema mmHg
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah - N : 82x/menit
kontak dengan pasien dan lingkungan - P : 16x/menit
pasien - S : 36,8°C
- Mempertahankan teknik aseptic pada A : Risiko infeksi
pasien berisiko tinggi P : Tingkat infeksi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi menurun
- Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan
4 Selasa, - - Mengidentifikasi skala nyeri S : Klien
27-04-2021 Hasil: Nyeri sedang skala 4 mengatakan masih
- Mengontrol lingkungan yang nyeri
memperberat rasa nyeri (mis. suhu O : KU lemah
ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Skala nyeri 3
Hasil: Ruangan dalam keadaan - TD : 110/70
tenang/tidak bising mmHg
- Mempertimbangkan jenis dan sumber - N : 84x/menit
nyeri dalam pemilihan strategi - P : 20/menit
meredakan nyeri - S : 36,5°C
 Hasil: Nyeri sedang, diberikan posisi A : Nyeri Akut
senyaman mungkin untuk meredakan P : Tingkat nyeri
nyeri menurun
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Hasil: Klien tampak mengerti
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: Klien tampak mengerti
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Hasil: Klien tampak mengikuti anjuran
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Diajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5 Selasa, - - Menyediakan lingkungan nyaman dan S : Klien
27-04-2021 rendah stimulus (mis. cahaya, suara, mengatakan
kunjungan aktivitasnya
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dibantu keluarga
dan/atau aktif O : KU lemah
- Memberikan aktivitas distraksi yang - Skala nyeri 3
menenangkan - TD : 110/70
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat mmHg
tidur, jika tidak dapat - N : 84x/menit
berpindahatauberjalan - P : 20/menit
- Menganjurkan melakukan aktivitas - S : 36,5°C
secara bertahap A : Intoleransi
- Menganjurkan menghubungi perawat aktivitas
jika tanda dan gejala kelelahan tidak P : Toleransi
berkurang Aktivitas
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentangcara meningkat
meningkatkan asupan makanan
6 Selasa, - - Memonitor tanda dan gejala infeksi S : Klien
27-04-2021 lokal dan sistemik mengatakan betis
- Membatasi jumlah pengunjang dan pahanya nyeri
- Memberikan perawatan kulit pada area O : KU lemah
edema - Skala nyeri 3
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah - TD : 110/70
kontak dengan pasien dan lingkungan mmHg
pasien - N : 84x/menit
- Mempertahankan teknik aseptic pada - P : 20/menit
pasien berisiko tinggi - S : 36,5°C
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi A : Risiko infeksi
- Mengajarkan cara mencuci tangan P : Tingkat infeksi
 dengan benar menurun
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan