RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. S DENGAN UAP DD NSTEMI DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)

RS TK. II UDAYANA DENPASAR

TANGGAL 25 MEI 2021

NI PUTU AYU FEBRI WULANDARI

2014901053

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN (ITEKES) BALI

DENPASAR

2021
 Resume Ujian

Pada Ny. S dengan UAP dd NSTEMI

di Ruang HCU RS. TK II Udayana Tanggal 25 Mei 2021

A. Laporan Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. S No. RM :07.64.32
Umur : 65 Tahun Tangal :25 Mei 2021
JK : Perempuan
Alamat: Diagnosa Medis:
Staket Riadi II No.34 Dps UAP dd NSTEMI
b) Keluhan utama : Nyeri dada kiri
c) Riwayat Penyakit :
Pasien mengatakan lemas, nyeri dada kiri terasa berat dan panas menjalar
kepunggung, berdebar-debar kurang lebih sejak satu jam sebelum MRS,
seluruh badan terasa kesemutan, pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit dahulu: jantung. Pasien mengatakan nyeri dirasakan ketika pasien
beraktivitas, terasa seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 6 dari 1-10
skala yang diberikan, nyeri dirasakan ilang timbul.
Keadaan umum pasien tampak lemas, TD:110/80mmHg S: 36OC N:
86x/mnt Spo2: 94%.
d) Pengkajian fisik (Hand Toe toe)
1. Thorak:
Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler
2. Jantung
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : S1 S2 Tunggal, Reguler murmur
e) Pemeriksaan penunjang
Kimia Darah

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Trigiserida H 203 mg/dL 50-150 mg/dL
2. Kolesterol total H 250 mg/dL <200 mg/dL
3. LDL Kolesterol H 156 mg/dL <100 mg/dL

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Tropinin I 0,01 mg/dL <0,03 mg/dL
 Jenis Pemeriksaan Hasil
EKG Terdapat T Inversi (V2-V4) disertai ST
depresi (V3-V4)

f) Analisa Data
Analisa Data pada Ny. S dengan UAP dd NSTEMI di Ruang HCU RS. TK II
Udayana Tanggal 25 Mei 2021

No Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

1. Pasien mengatakan KU: Lemah Penurunan Curah
nyeri dada kiri terasa Jantung
berat dan panas Trigiserida: H 203
menjalar kepunggung, mg/Dl (50-150
berdebar-debar, mg/dL). Kolesterol
seluruh badan terasa total: H 250 mg/dL
kesemutan, pasien (<200 mg/dL). LDL
mengatakan memiliki Kolesterol: H 156
riwayat penyakit mg/dL (<100
dahulu jantung. mg/dL).

Tropinin I 0,01
mg/Dl (<0,03
mg/dL)

EKG: Terdapat T
Inversi disertai ST
depresi.

2 Pasien mengatakan P: Nyeri dirasakan Nyeri akut

nyeri dada kiri terasa ketika pasien
berat dan panas melakukan aktivitas
menjalar kepunggung, Q: Nyeri dirasa
berdebar-debar seperti tertimpa
benda berat
R: Nyeri dada kiri
menjalar hingga
punggung
S: Skala nyeri 6 dari
1-10 skala yang
diberikan
T: Nyeri dirasakan
hilang timbul
II. Diagnosa Keperawatan
a) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dada kiri terasa berat dan panas
menjalar kepunggung, berdebar-debar, seluruh badan terasa kesemutan,
 pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit dahulu jantung. KU: Lemah.
Trigiserida: H 203 mg/Dl (50-150 mg/dL). Kolesterol total: H 250 mg/dL
(<200 mg/dL). LDL Kolesterol: H 156 mg/dL (<100 mg/dL). Tropinin I
0,01 mg/Dl (<0,03 mg/dL). EKG: Terdapat T Inversi disertai ST depresi.
b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia anteroseptal)
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri dada kiri terasa berat dan panas
menjalar kepunggung, berdebar-debar P: Nyeri dirasakan ketika pasien
melakukan aktivitas, Q: Nyeri dirasa seperti tertimpa benda berat, R: Nyeri
dada kiri menjalar hingga punggung, S: Skala nyeri 6 dari 1-10 skala yang
diberikan, T: Nyeri dirasakan hilang timbul.

III. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan pada Ny. S dengan UAP dd NSTEMI di Ruang HCU
RS. TK II Udayana Tanggal 25 Mei 2021

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil

1. Penurunan Setelah diberikan 1. Identifikasi tanda 1. Agar mengetahui

curah jantung asuhan keperawatan gejala primer seberapa besar
berhubungan 1x30 menit dengan penurunan curah tingkatan
dengan Kriteria Hasil : jantung (dispnea, perkembangan
perubahan 1. Menununjukan kelelahan, edema, penyakit secara
irama jantung tanda vital dalam ortopnea, universal
batas normal (TD: peningkatan CVP) 2. Pada kelainan
90-60 hingga 2. Monitor TTV jantung peningkatan
120/80 mmHg, 3. Monitor saturasi tekanan darah bisa
N:60-100X/mnt, oksigen terjadi kapanpun
RR: 12-20x/mnt, 4. Berikan oksigen 3. Pucat atau sianosis
S: 36,5-37,5OC) untuk menunjukan
2. CRT normal mempertahankan menurunnya perfusi
(<2detik) saturasi oksigen perifer sekunder
3. Dapat mentoleransi >94% terhadap tidak
aktivitas (tidak ada 5. Anjurkan adekuatnya curah
kelelahan, beraktivitas fisik jantung.
membatasi sesuai toleransi 4. Meningkatkan
penggunaan (aktivitas yang sediaan oksigen
energi) bisa dilakukan untuk kebutuhan
4. Tidak ada edema dibuktikan oleh Miokard
paru, perifer, dan toleransi aktivitas, 5. Mengatur
asites ketahanan, penggunaan energi
5. Tidak ada penggunaan untuk mengatasi
 penurunan energi, tingkat atau mencegah
kesadaran kelelahan, kelelahan
istirahat, 6. Vasodilator
perawatan diri) digunakan untuk
6. Kolaborasi meningkatkan
pemberian jantung, dan
vasodilator menurunkan volume
 Acetosal 80 sirkulasi
mg/24Jam
 Cp 6
75mg/24jam
 Amlodipin
10mg/24jam
 Nitrocaf 1 tab
 Bisoprolol 2,5
mg/24jam
 Atorvastatin
20mg/24jam
 Diazepam
5mg//24jam
 Car Q
1tab/24jam
 Injek Vasola
2,5 mg/24jam
(sc)

2. Nyeri akut Setelah diberikan Observasi Pain Management

berhubungan asuhan keperawatan 1. Identifikasi secara 1. Untuk
dengan agen 1x30 menit komprehensip mengetahui
cedera 1. Klien melaporkan terhadap nyeri tingkat nyeri
biologis nyeri berkurang termasuk lokasi, pasien
(iskemia 2. Klien dapat karakteristik, 2. Untuk
anteroseptal) mengenal durasi, frekuensi, mengetahui
lamanya nyeri kualitas, intensitas tingkat
3. Klien dapat nyeri dan faktor ketidaknyamanan
menggambarkan presipitas dirasakan oleh
faktor penyebab 2. Identifikasi respon pasien
4. Klien dapat nyeri non verbal 3. Untuk
menggunakan 3. Identifikasi faktor mengetahui
teknik non yang dapat apakah nyeri yang
farmakologi memperburuk dirasakan klien
5. Klien nyeri berpengaruh
menggunakan Terapiutik terhadap yang
analgesic sesuai 4. Berikan teknik non
 instruksi farmakologi lainnya
Pain Level strategi 4. Untuk
1. Klien melaporkan komunikasi mengalihkan
nyeri berkurang terapeutik untuk perhatian pasien
2. Klien tidak tampak mengungkapkan dari rasa nyeri
mengeluh dan pengalaman nyer 5. Untuk
menangis dan penerimaan mengurangi factor
3. Ekspresi wajah klien terhadap yang dapat
klien tidak respon Nyeri memperburuk
menunjukkan 5. Kontrol nyeri yang
Nyeri lingkungan yang dirasakan klien
4. Klien tidak gelisah dapat 6. Agar nyeri yang
mempengaruhi dirasakan klien
respon tidak bertambah
ketidaknyamanan 7. untuk mengetahui
klien (suhu apakah terjadi
ruangan, cahaya pengurangan rasa
dan suara) nyeri atau nyeri
Edukasi yang dirasakan
6. Berikan informasi klien bertambah.
tentang ny 8. Agar klien
termasuk penyebab mampu
nyeri, berapa lama menggunakan
nyeri akan hilang, teknik
antisipasi terhadap nonfarmakologi
ketidaknyamanan dalam
dari prosedur memanagement
7. Jelaskan strategi nyeri yang
faktor presipitasi dirasakan.
yang dapat 9. Pemberian
meningkatkan analgetik dapat
pengalaman nyeri mengurangi rasa
klien( ketakutan, nyeri pasien.
kurang
pengetahuan)
8. Ajarkan cara
penggunaan terapi
non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)
Kolaborasi
9. Kolaborasi
pemberian
 analgetik

IV. Implementasi Keperawatan

Analisa Data pada Ny. S dengan UAP dd NSTEMI di Ruang HCU RS. TK II
Udayana Tanggal 25 Mei 2021

No. Diagnosa Hari/ Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

Keperawatan Tanggal

1. Penurunan Selasa, 1. Mengidentifikasi tanda 1. S: Pasien mengatakan Febri

curah jantung 25 Mei gejala primer sudah tidak lemas,
berhubungan 2021 penurunan curah tidak merasa kelelahan
dengan 14.00 jantung (dispnea, O: Pasien tampak
perubahan kelelahan, edema, tidak lemas, sudah
irama 14.15 ortopnea, peningkatan mampu berjalan
jantung 14.35 CVP) disekitar ruangan,
2. Mengukur TTV pasien tidak ada tanda
14.55 3. Mengukur saturasi dispnea, kelelahan,
oksigen edema
4. Menganjurkan 2. S: -
beraktivitas fisik sesuai O: TD: 100/70 mmHg,
toleransi (perawat S: 34,4OC, RR:
memberikan edukasi 18x/mnt, N: 80x/mnt
kepada pasien untuk 3. O: Spo2: 95%
15.00 tidak mengedan keras 4. S: pasien mengatakan
saat BAB kemudian mengerti yang
tidak mengkonsumsi disampaikan perawat
buah pisang disarankan O: pasien tampak
untuk mengkonsumsi mengerti dan mampu
buah pepaya) menjelaskan kembali
5. Delegatif dalam informasi yang
pemberian obat disampaikan perawat
vasodilator Injeksi 5. O: pasien sudah
Vasola 2,5 mg/24jam diberikan obat melalui
(sc) sc

V. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan pada Ny. S dengan UAP dd NSTEMI di Ruang HCU
RS. TK II Udayana Tanggal 25 Mei 2021

No. Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

 Jam Keperawatan

1. Rabu, 25 Mei Penurunan curah S: Pasien mengatakan sudah tidak lemas, Febri
2021 jantung tidak merasa kelelahan, pasien mengatakan
16.00 berhubungan mengerti yang disampaikan perawat
dengan O: TD: 100/70 mmHg, S: 34,4OC, RR:
perubahan irama 18x/mnt, N: 80x/mnt, Spo2: 95%. Pasien
jantung tampak mengerti dan mampu menjelaskan
kembali informasi yang disampaikan perawat.
A: Tujuan 1,2,3,4 dan 5 tercapai
P: Lanjutkan Intervensi Identifikasi tanda
gejala primer penurunan curah jantung
(dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
peningkatan CVP), Monitor TTV, Monitor
saturasi oksigen, Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi (aktivitas yang bisa dilakukan
dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan,
penggunaan energi, tingkat kelelahan,
istirahat, perawatan diri dan Kolaborasi
pemberian vasodilator
 Pembibing Klinik Pembimbing Akademik

HCU RSAD TK. II Udayana Institut Teknologi dan Kesehatan Bali

( ) ( )

Denpasar, 25 Mei 2021

Lembar Pengesahan,

Mahasiswa

(Ni Putu Ayu Febri Wulandari)

NIM. 2014901053
B. Laporan Strategi Pelaksanaan dan Strategi Komunikasi dalam Tindakan
Keperawatan
Laporan Strategi Pelaksanaan Dan Strategi Komunikasi dalam Tindakan Keperawatan
(SP dan SK) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Ny. S Diagnosa Medis Uap dd
Nstemi di Ruang High Care Unit (HCU) dengan Tindakan Pemberian Obat melalui
Injeksi SC Tanggal 25 Mei 2021

Nama Mahasiswa : Ni Putu Ayu Febri Wulandari

NIM : 2014901053
Tanggal : 25 Mei 2021
a) STRATEGI PELAKSANAAN DALAM TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien :
Nama : Ny. S No. RM :07.64.32
Umur : 65 Tahun Tangal :25 Mei 2021
JK : Perempuan
Alamat : Staket Riadi II No.34 Dps
Diagnosa Medis : UAP dd NSTEMI
2. Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan lemas, nyeri dada kiri terasa berat dan panas menjalar
kepunggung, berdebar-debar kurang lebih sejak satu jam sebelum MRS,
seluruh badan terasa kesemutan, pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit dahulu: jantung.
3. Data fokus :
DS: Pasien mengatakan nyeri dada kiri terasa berat dan panas menjalar
kepunggung, berdebar-debar, seluruh badan terasa kesemutan, pasien
mengatakan memiliki riwayat penyakit dahulu jantung.
DO: KU: Lemah, Trigiserida: H 203 mg/Dl (50-150 mg/dL). Kolesterol total:
H 250 mg/dL (<200 mg/dL). LDL Kolesterol: H 156 mg/dL (<100 mg/dL).,
Tropinin I 0,01 mg/Dl (<0,03 mg/dL)EKG: Terdapat T Inversi disertai ST
depresi.
4. Tanda-Tanda Vital :
TD: 100/70 mmHg, S: 34,4OC, RR: 18x/mnt, N: 80x/mnt, Spo2: 95%.
 5. Diagnosa keperawatan:
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dada kiri terasa berat dan panas
menjalar kepunggung, berdebar-debar, seluruh badan terasa kesemutan,
pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit dahulu jantung. KU: Lemah.
Trigiserida: H 203 mg/Dl (50-150 mg/dL). Kolesterol total: H 250 mg/dL
(<200 mg/dL). LDL Kolesterol: H 156 mg/dL (<100 mg/dL). Tropinin I 0,01
mg/Dl (<0,03 mg/dL). EKG: Terdapat T Inversi disertai ST depresi.
6. Tujuan khusus :
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x30 menit dengan Kriteria Hasil :
a. Menununjukan tanda vital dalam batas normal (TD: 90-60 hingga 120/80
mmHg, N:60-100X/mnt, RR: 12-20x/mnt, S: 36,5-37,5OC). CRT normal
(<2detik). Dapat mentoleransi aktivitas (tidak ada kelelahan, membatasi
penggunaan energi). Tidak ada edema paru, perifer, dan asites. Tidak ada
penurunan kesadaran
7. Tindakan Keperawatan :
Memberikan obat melalui injeksi SC
b) STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam terapeutik :
Selamat sore ibu, perkenalkan saya Febri mahasiswa profesi Ners ITEKES
Bali
2. Evaluasi/Validasi :
Bisa ibu sebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya?
Saya lihat gelangnya ya ibuk, ibuk ada alergi makanan/obat/vaksin?
Bagaimana keadaan ibu sekarang, apakah ada keluhan sekarang ibuk?
3. Kontrak :
Topik : sore ini saya akan memberikan obat buk, nanti saya akan
menyuntikkan obat ini pada daerah perut bagian bawah ibu dengan
menggunakan jarum suntik.
Waktu : saya akan memberikan obat pukul 15.00 WITA waktu yang
diperlukan kurang lebih 15menit ya ibuk
Tempat : saya melakukan tindakan diruangan ini saja ya buk.
KERJA
1. Tahap Persiapan
a. Menjelaskan tujuan pemberian obat
Tujuan obat ini diberikan karena kadar kolestrol ibu cukup tinggi
menyebabkan terjadinya pembekuan darah di pembuluh darah ibuk
dengan memberikan obat ini dapat mengencerkan darah pada pembuluh
darah ibu aliran darah sehingga menjadi aliran darah menjadi lancar
b. Menjelaskan langkah yang dilakukan
Ibu saya akan menyiapkan alat terlebih dahulu beserta obat yang akan
diberikan. Ibu jika ingin BAK/BAB dipersihlakan. Ibu bisa tidur dengan
posisi terlentang dengan nyaman.
2. Tahap Kerja
Persiapan Alat dan Pelaksanaan tindakan (ceklist terlampir)

TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1. Subjektif: setelah saya berikan obat bagaimana keadaan ibu dan setelah saya
berikan informasi perasaan ibu bagaimana?
2. Objektif: Coba ibu jelaskan kembali tujuan dari pemberian obat tadi dan
informasi yang saya berikan?
3. Rencana Tindakan: Evaluasi kondisi pasien terkait reaksi obat dan alergi pada
pasien
4. Kontrak yang akan datang: Ibu terimakasi atas kerjasamanya, saya sudah
selesai memberikan obat nanti sekitar lima menit akan ada perawat/rekan kerja
saya yang akan memeriksa kondisi ibu setelah diberikan obat tadi apakah
muncul reaksi alergi seperti kemerahan, bengkak, demam buk.
 PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN (ITEKES) BALI

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Memberi injeksi subcutaneus

3. Pengertian : Memasukkan/ menyuntikkan obat ke jaringan subcutan

4. Tujuan : Memasukkan obat untuk diabsorbsi di jaringan subcutan

5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

I Tahap Persiapan (30%)

A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil pasien dengan namanya
3. Meminta pengunjung dan keluarga meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai kebutuhan
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Obat yang telah siap diberikan sesuai dengan
benar
4. Sarung tangan disposible
5. Plester
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

6. Buku catatan obat

7. Perlak dan alasnya
8. Bengkok
9. Bak steril tertutup dan diberi alas

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar

C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Kaji adanya alergi
3. Gunakan sarung tangan
4. Buka pasien sesuai tempat yang akan ditusukkan
5. Pilih tempat penusukkan pada lengan atas atau
abdomen. Jika kedua tempat ini tidak
memungkinkan pilih tempat alternatif. Rotasikan
tempat penusukkan
6. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
7. Desinfektan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol
8. Buka tutup jarum
9. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
dan jari telunjuk dengan tangan kiri
10. Tusukkan jarum dengan sudut 450 dan untuk
orang gemuk dengan sudut 900
11. Lepaskan tarikan tangan kiri, tarik plugger dan
obs adanya darah dalam spuit
12. Jika tidak ada darah masukan obat secara
perlahan
13. Jika ada darah : tarik kembali jarum dari kulit
tekan tempat penusukkan selama 2 menit, obs
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

adanya kematoma atau memar, jika perlu

diplester siapkan obat yang baru, mulai dengan
langkah 4
14. Tarik jarum dengan sudut yang sama dengan saat
penusukkan
15. Bersaihkan tempat penusukkan dengan kapas
alkohol lain, tekan dengan lembut
16. Jika perlu berikan plester
17. Tempatkan jarum pada bengkok jangan ditutup
18. Buka sarung tangan
19. Kembalikan posisi pasien
20. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien

B. Simpulkan hasil kegiatan
C. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
D. Akhir kegiatan
E. Cuci tangan
F. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR

………………………., 20….

Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..
Kriteria Nilai :

1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat

2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
 Pembibing Klinik Pembimbing Akademik

HCU RSAD TK. II Udayana Institut Teknologi dan Kesehatan Bali

( ) ( )

Denpasar, 25 Mei 2021

Lembar Pengesahan,

Mahasiswa

(Ni Putu Ayu Febri Wulandari)

NIM. 2014901053