DATA APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

SATUAN KERJA :
UNIT KERJA :

TANGGAL
NAMA SUAMI KET ISTRI/ PEKERJAAN / NOMOR SURAT
NO NAMA PNS STATUS
/ISTRI/ANAK SUAMI/ANAK SEKOLAH
KET KULIAH KELAHIRAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.

Yang Membuat Keterangan

MAFIARE,S.Pd.SD
NIP.19650215 198610 1 006
ATUR SIPIL NEGARA (ASN)

TANGGAL
NOMOR
NPWP NIK KETERANGAN
BPJS
NIKAH
9 10 11 12 13

Sambas, 16 November 2016

Kepala SKPD / Unit Kerja

SURIADI ABDAN
NIP.19590502 198011 1 006
 DATA APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
SATUAN KERJA :
UNIT KERJA :

NAMA SUAMI KET ISTRI/ PEKERJAAN / NOMOR SURAT TANGGAL

NO NAMA PNS STATUS
/ISTRI/ANAK SUAMI/ANAK SEKOLAH KET KULIAH KELAHIRAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.

Yang Membuat Keterangan

ERNI,S.Pd.SD
NIP.19660215 198610 2 007
ASN)

TANGGAL NOMOR
NPWP NIK KETERANGAN
NIKAH BPJS
9 10 11 12 13

Sambas, 16 November 2016

Kepala SKPD / Unit Kerja

MAFIARE,S.Pd.SD
NIP.19650215 198610 1 006
 DATA APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
SATUAN KERJA :
UNIT KERJA :

NAMA SUAMI KET ISTRI/ PEKERJAAN / NOMOR SURAT TANGGAL

NO NAMA PNS STATUS
/ISTRI/ANAK SUAMI/ANAK SEKOLAH KET KULIAH KELAHIRAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.

Yang Membuat Keterangan

DANGDI,S.Pd.SD
NIP.19640109 198807 1 001
ASN)

TANGGAL NOMOR
NPWP NIK KETERANGAN
NIKAH BPJS
9 10 11 12 13

Sambas, 16 November 2016

Kepala SKPD / Unit Kerja

MAFIARE,S.Pd.SD
NIP.19650215 198610 1 006
 DATA APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
SATUAN KERJA :
UNIT KERJA :

NAMA SUAMI KET ISTRI/ PEKERJAAN / NOMOR SURAT TANGGAL

NO NAMA PNS STATUS
/ISTRI/ANAK SUAMI/ANAK SEKOLAH KET KULIAH KELAHIRAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.

Yang Membuat Keterangan

FATIM,S.Pd.I
NIP.19690606198807 2 001
ASN)

TANGGAL NOMOR
NPWP NIK KETERANGAN
NIKAH BPJS
9 10 11 12 13

Sambas, 16 November 2016

Kepala SKPD / Unit Kerja

MAFIARE,S.Pd.SD
NIP.19650215 198610 1 006
 DATA APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
SATUAN KERJA :
UNIT KERJA :

NAMA SUAMI KET ISTRI/ PEKERJAAN / NOMOR SURAT TANGGAL

NO NAMA PNS STATUS
/ISTRI/ANAK SUAMI/ANAK SEKOLAH KET KULIAH KELAHIRAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.

Yang Membuat Keterangan

YUNARTI,S.Pd
NIP.19700826 200801 2 010
ASN)

TANGGAL NOMOR
NPWP NIK KETERANGAN
NIKAH BPJS
9 10 11 12 13

Sambas, 16 November 2016

Kepala SKPD / Unit Kerja

MAFIARE,S.Pd.SD
NIP.19650215 198610 1 006
 DATA APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
SATUAN KERJA :
UNIT KERJA :

NAMA SUAMI KET ISTRI/ PEKERJAAN / NOMOR SURAT TANGGAL

NO NAMA PNS STATUS
/ISTRI/ANAK SUAMI/ANAK SEKOLAH KET KULIAH KELAHIRAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.

Yang Membuat Keterangan

IRSA MARISA,S.Pd.SD
NIP.19840823 200902 2 009
ASN)

TANGGAL NOMOR
NPWP NIK KETERANGAN
NIKAH BPJS
9 10 11 12 13

Sambas, 16 November 2016

Kepala SKPD / Unit Kerja

MAFIARE,S.Pd.SD
NIP.19650215 198610 1 006