MASALAH
DATA ANALISA DATA
KEPERAWATAN
DS : - Pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya Gangguan mobilitas fisik terjadi karena terjadinya Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan bisa mengangkat kaki kirinyanya tetapi susah iskemik pada arteri serebral anterior sehingga
- Pasien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang sama menyebabkan gangguan pada premotor area yaitu
sekitar ± 6 bulan lalu kerusakan neuromuscular sehingga terjadi
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat kolestrol kelemahan pada ekstremitas kiri pasien
- Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
DO : - Keadaan umum lemah
- ROM ekstremitas kiri bawah pasif
- Kekuatan otot ekstremitas kiri bawah lemah (3)
- Pasien tampak susah mengangkat kaki kirinya
- Pasien tampak tidak pernah turun dari tempat tidurnya
- Skala Nyeri 4 (Sakit sedang)
- Elektrolit darah : natrium 126,27 nmol/L, Clorida 90,17 nmol/L
- Infus : NacL 9% 20 Tpm
DS : - Pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya Intoleransi aktivitas terjadi karena terjadinya Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan bisa mengangkat kaki kirinyanya tetapi susah iskemik pada arteri serebral anterior sehingga
- Pasien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang sama menyebabkan gangguan pada premotor area yaitu
sekitar ± 6 bulan lalu kerusakan neuromuscular sehingga terjadi
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat kolestrol kelemahan pada ekstremitas kiri pasien yang
- Pasien mengatakan sakit kepala/pusing menyebabkan gangguan keseimbangan
DO : - Keadaan umum lemah
- ROM ekstremitas kiri bawah pasif
- Kekuatan otot ekstremitas kiri bawah lemah (3)
- Pasien tampak susah mengangkat kaki kirinya
- Pasien tampak tidak pernah turun dari tempat tidurnya
- Skala Nyeri 4 (Sakit sedang)
- Elektrolit darah : natrium 126,27 nmol/L, Clorida 90,17 nmol/L
- Infus : NacL 9% 20 Tpm
DS : - Pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya Devisit perawatan diri terjadi karena kelemahan Devisit Perawatan Diri
- Pasien mengatakan bisa mengangkat kaki kirinyanya tetapi susah pada ekstremitas kiri pasien yang menyebabkan
- Pasien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang sama gangguan keseimbangan sehingga pasien terbatas
sekitar ± 6 bulan lalu dalam melakukan perawatan diri
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat kolestrol
- Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
- Pasien mengatakan belum pernah mandi sejak masuk ke RS
DO : - Keadaan umum lemah
- ROM ekstremitas kiri bawah pasif
- Kekuatan otot ekstremitas kiri bawah lemah (3)
- Pasien tampak susah mengangkat kaki kirinya
- Pasien tampak tidak pernah turun dari tempat tidurnya
- Skala Nyeri 4 (Sakit sedang)
- Elektrolit darah : natrium 126,27 nmol/L, Clorida 90,17 nmol/L
- Infus : NacL 9% 20 Tpm
- Hygiene personal : tidak bersih
- Rambut pasien tampak agak kotor dan lembab
DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
3. Dukungan mobilisasi Memfasilitasi pasien untuk
Observasi meningkatkan aktivitas pergerakan
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
3 Devisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi 1. Dukungan perawatan diri Memfasilitasi pemenuhan
b.d kelemahan d.d tidak Observasi kebutuhan perawatan diri
keperawatan selama 3x24 jam
mampu mandi dan - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
minat melakukan maka perawatan diri meningkat sesuai usia
perawatan diri kurang - Monitor tingkat kemandirian
dengan kriteria hasil :
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
1) Kemampuan mandi diri, berpakaian, berhias, dan makan
meningkat Terapeutik
2) Minat melakukan - Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
perawatan diri meningkat Suasana hangat, rileks, dan privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat
3) Mempertahankan gigi, dan sabun mandi)
kebersihan diri meningkat - Dampingi dalam melakukan perawatan diri
secara mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
2. Dukungan perawatan diri : Mandi Memfasilitasi pemenuhan
Observasi kebutuhan kebersihan diri
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
kebersihan diri
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
- Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut,
mulut, kulit, kuku)
- Monitor integritas kulit
Terapeutik
- Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, sikat
gigi, shampoo, pelembab kulit)
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu
IMPLEMENTASI
NO. DX
HARI/TGL IMPLEMENTASI & RESPON PARAF
KEP.
Selasa, 06 April 2021 1 1. Dukungan ambulasi
Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon : Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Respon : Pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
Respon : TD : 140/100 mmHg, Nadi : 94 x/menit
- Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Respon : Pasien mengatakan bersedia melakukan ambulasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (memakai kursi)
Respon : Pasien susah dalam menggerakkan kaki kirinya
- Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Respon : Pasien merasa nyaman
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan ambulasi
Respon : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Respon : pasien mengangguk tanda dia mengerti dengan penjelasan perawat
- Menganjurkan melakukan ambulasi dini
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (Berjalan, dari tempat tidur ke
kursi)
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi berjalan dan ambulasi dari tempat tidur
ke kursi
2. Dukungan mobilisasi
Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon : Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan mobilisasi
Respon : Pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Respon : TD : 140/100 mmHg, Nadi : 94 x/menit
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Respon : Pasien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (Pagar tempat tidur)
Respon : Pasien tampak memegang pagar tempat tidur
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
Respon : Pasien dibantu perawat melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Respon : Suami pasien ikut membantu dalam melakukan mobilisasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Respon : Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
Respon : Pasien bersedia melakukan mobilisasi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi berjalan dan ambulasi dari tempat tidur
ke kursi
3. Pemantauan Neurologis
Observasi
- Memonitor ukuran, bentuk, kesimetrian, dan reaktifitas pupil
Respon : pasien bersedia diperiksa
- Memonitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan Skala Koma glasglow)
Respon : Pasien tampak berbicara santai dengan perawat (GCS : 15)
- Memonitor tanda-tanda vital
Respon : pasien bertanya berapa tekanan darahnya
- Memonitor refleks kornea
Respon : Pasien berkedip
- Memonitor otot, gerakan motor, gaya berjalan, dan propriosepsi
Respon : Pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya
- Memonitor kekuatan pegangan
Respon : pasien memegang pagar tempat tidur
- Monitor adanya tremor
Respon : pasien mengatakan tidak tremor
- Monitor kesimetrisan wajah
Respon : wajah pasien tampak simetris
- Memonitor gangguan visual : diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan
Respon : pasien bersedia diperiksa
- Memonitor keluhan sakit kepala
Respon : pasien mengatakan sudah tidak mengalami sakit kepala
- Monitor karakteristik bicara: kelancaran, kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata
Respon : pasien tampak bicara dengan jelas dan menjawab pertanyaan dengan baik
- Monitor pola berkeringat
Respon : pasien mengatakan jarang berkeringat
- Memonitor respons Babinski pada kaki kiri
Respon : Refleks tidak muncul
- Memonitor respons terhadap pengobatan
Respon : pasien mengeluh saat diberikan obat injeksi
Terapeutik
- Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis
Respon : pasien bersedia diperiksa oleh perawat
- Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Respon : Pasien merasa nyaman karena merasa diperhatikan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Respon : Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat
Selasa, 06 April 2021 2 1. Manajemen energy
Observasi
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Respon : pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Respon : kaki kiri susah digerakkan
- Memonitor pola dan jam tidur
Respon : pasien mengatakan tidur jam 9 malam dan jam 1 siang tetapi kadang terbangun
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Respon : pasien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya
Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Respon : pasien merasa nyaman
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Respon : pasien tampak nyaman diajak berbincang dengan perawat
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Respon : Pasien duduk disisi tempat tidur dengan berpegangan pada pagar tempat tidur
Edukasi
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Respon : pasien makan dengan teratur dengan porsi dihabiskan
2. Terapi aktivitas
Observasi
- Mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas
Respon : pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Mengidentifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
Respon : pasien tampak mengambil barang yang dibutuhkan yang dekat dengannya
- Memonitor respons emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Respon : Pasien mengatakan merasa tidak enak karena aktivitas dibantu keluarga
Terapeutik
- Memfasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
Respon : pasien tampak mengambil barang yang dibutuhkan yang dekat dengannya
- Mengkoordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
Respon : pasien memilih aktivitas berjalan
- Memfasilitasi aktivitas rutin (Ambulasi dan mobilisasi)
Respon : pasien merasa nyaman dibantu oleh perawat dalam ambulasi dan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi otot
Respon : pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Melibatkan keluarga dalam aktivitas
Respon : Pasien melakukan aktivitas dibantu keluarga
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
Respon :
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisispasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atau partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
3. Dukungan mobilisasi
Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon : Pasien mengatakan sakit kepala/pusing
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan mobilisasi
Respon : Pasien mengatakan kaki kirinya susah digerakkan
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Respon : TD : 140/100 mmHg, Nadi : 94 x/menit
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Respon : Pasien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (Pagar tempat tidur)
Respon : Pasien tampak memegang pagar tempat tidur
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
Respon : Pasien dibantu perawat melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Respon : Suami pasien ikut membantu dalam melakukan mobilisasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Respon : Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
Respon : Pasien bersedia melakukan mobilisasi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Respon : Pasien bersedia melakukan ambulasi berjalan dan ambulasi dari tempat tidur
ke kursi
Selasa, 06 April 2021 3 1. Dukungan perawatan diri
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
Respon : pasien mengatakan pasien mandi 2xsehari
- Monitor tingkat kemandirian
Respon : Pasien mengatakan di rumah pasien mandi sendiri
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
Respon : pasien mengatakan mandi dengan sabun
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana hangat, rileks, dan privasi)
Respon : pasien merasa nyaman
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri
Respon : Keluarga membantu pasien melap badan pasien
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
Respon : pasien merasa nyaman setelah di lap badannya
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Respon : pasien mampu berpakain sendiri tanpa dibantu
2. Dukungan perawatan diri : Mandi
Observasi
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Respon : pasien mengatakan perlu bantuan ke kamar mandi
- Monitor kebersihan tubuh (Rambut, mulut, kulit, kuku)
Respon : pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit belum pernah membersihkan
rambut, kuku dan belum mandi)
- Monitor integritas kulit
Respon : kulit pasien lembab
Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman
Respon : pasien tampak rileks dan nyaman
- Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
Respon : pasien minta di lap dengan kain basah
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
Respon : pasien tampak membersihkan matanya
Edukasi
- Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
Respon : pasien dan keluarga tampak mengerti dengan penjelasan perawat
EVALUASI
NO. DX PARAF
TGL/JAM EVALUASI
KEP.
Jumat, 09 April 2021/ Jam 21.00 1 S : - pasien mengatakan bisa mengangkat kaki kirinya tetapi susah
O : - Kekuatan otot tangan kiri meningkat (5)
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Tampak bisa menggerakkan kaki kirinya
- Tampak duduk dengan mandiri di sisi tempat tidur
- Kelemahan fisik menurun
- TD : 140/100 mmHg
- Pasien masih belum bisa turun dari tempat tidurnya dengan sendiri
- Masih menggunakan popok
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1) Dukungan ambulasi
2) Dukungan mobilisasi
3) Pemantauan Neurologis
Jumat, 09 April 2021/ Jam 21.00 2 S : - pasien mengatakan bisa mengangkat kaki kirinya tetapi susah
O : - Kekuatan otot tangan kiri meningkat (5)
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Tampak bisa menggerakkan kaki kirinya
- Tampak duduk dengan mandiri di sisi tempat tidur
- Kelemahan fisik menurun
- TD : 140/100 mmHg
- Tampak mengambil barang yang dibutuhkan yang berada didekatnya dengan
mandiri
- Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
- Keluhan lelah menurun
- Pasien masih belum bisa turun dari tempat tidurnya dengan sendiri
- Masih menggunakan popok
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1) Manajemen Energy
2) Terapi aktivitas
3) Dukungan mobilisasi
Jumat, 09 April 2021/ Jam 21.00 3 S : - pasien mengatakan bisa mengganti pakaiannya sendiri
O : - Pasien mandi dibantu keluarga dengan mengelap badan pasien dengan kain basah
- Rambut pasien terlihat rapi
- Kulit pasien tampak bersih
- Masih menggunakan popok
- Baju pasien terlihat rapi dan bersih
- Mempertahankan kebersihan diri meningkat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1) Dukungan perawatan diri
2) Dukungan perawatan diri : mandi