Nama Mahasiswa : Siti Afiyah

NIM : 03.20.047

A. FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM UNIT KEPERAWATAN

MATERNITAS

Tanggal masuk: 05 April 2021 Jam masuk: 18.00 WIB

Ruang / kelas: Ruang Anggrek Kamar No : 1A

Pengkajian tanggal: 06 April 2021 Jam: 09.00 WIB

IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. L

Umur : 33 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Waru, Sidoarjo.
Status : Kawin Dx.Medis : Post Partum H-2 + HPP
Nama Suami : Tn. M
Umur : 36 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Waru, Sidoarjo
Status : Kawin

Keluhan Utama : Pasien mengatakan lemas, pusing sejak setelah melahirkan.

Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien datang ke IGD dengan keadaan

gelisah. Satu jam Sebelum MRS pasien mengalami perdarahan dari
jalan lahir sebanyak 2 kain sarung. Darah yang keluar bewarna merah
segar. Perdarahan terjadi setelah 2 hari melahirkan. Pasien melahirkan
bayi nya dengan bantuan bidan desa. Pasien juga mengatakan ingin
kencing tapi tidak bisa.

RIWAYAT KEPERAWATAN:

RIWAYAT OBSTETRI

Riwayat Menstruasi

 Menarche: umur 12 tahun, Siklus: teratur (√) tidak ( )

 Banyaknya: 1-2 kotek/hari, Lamanya: 7 hari

 HPHT: 01 Juli 2020, Keluhan: -

 HPL : 08 April 2021

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu: G1P1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

ke
N U Umu Pen Jen Pen Pe Las Inf Perd Je B P Hidu
o m r yuli is olon nul eras eks araha ni B J p/mat
ur keha t g it i i n s i
mila
n
1 4 - - nor bida - - - Ada La 3 4 Hidu
ha ma n ki 5 9 p
ri l - 0 c
la 0 m
ki gr
Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

: Bayi

Rencana perawatan bayi : Dilakukan sendiri dan dibantu orang tua.

 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : pasien belum tahu cara
merawat bayi dengan benar.

 Breast Care: Pasien belum mengetahui perawatan payudara

 Perineal Care : Pasien belum mengetahui cara perawatan perineum yang benar

 Nutrisi: Pasien belum mengetahui makanan yang bisa mempercepat

penyembuhan.

 Senam nifas: Pasien tidak tahu tentang cara senam nifas.

 KB : Pasien berencana mengikuti KB pil

 Menyusui: Pasien mengatakan akan memberikan ASI eksklusif pada anaknya

tapi pasien belum tahu cara menyusui yang benar.
Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya (√) tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak ada

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak ada

Masalah yang terjadi : tidak ada

Riwayat Kesehatan

 Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada

Pengobatan yang didapat : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga: tidak ada

( ) Penyakit diabetes mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan tidak ada

Riwayat Lingkungan

 Kebersihan: bersih.

 Bahaya : tidak ada

Aspek Psikososial

Persepsi ibu setelah bersalin : ingin bisa mengurus anak dengan mandiri.

Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari?

iya

bila ya bagaimana : Aktivitas berkurang

Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : Bisa merawat anak dengan baik

Ibu tinggal dengan siapa : Suami, orang tua, dan adeknya

Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Suami

Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Lapang dada

Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√) Ya ( ) Tidak

Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : 2 x / hari
Nafsu makan : ( ) baik (√) tidak nafsu, alasan : karena merasa lemah
Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk-pauk.
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : tidak suka daging kambing
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : -
b. Warna : -
c. Keluhan saat BAK : tidak dapat BAK
BAB
a. Frekuensi : 1 kali
b. Warna : coklat kehijauan
c. Bau : khas feses
d. Konsistensi : lunak
e. Keluhan : tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : 1 x / hari diseka
Sabun : (√) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekuensi : 2 x / hari
 Waktu : (√) Pagi (√) mau tidur ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 1x/2hari
 Shampo : (√) Ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 7 jam / hari
  Kebiasaan sebelum tidur : menonton youtube
 Keluhan : tidak ada
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : memasak biasanya dirumah
 Waktu bekerja : -
 Olah raga : ( ) Ya (√) Tidak
Jenisnya : -
Frekuensi: -
 Kegiatan waktu luang: menonton tv
 Keluhan dalam aktifitas: mudah lelah
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : -
 Minuman keras: -
 Ketergantungan obat: -

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum: cukup bersih Kesadaran: komposmentis

 Tekanan darah: 90/50 mmHg Nadi: 127x/menit

 Respirasi: 20x/menit Suhu : 38,2oC

 Berat badan: 65 kg Tinggi badan: 158 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

- Rambut : Warna hitam, gelombang, tidak mudah dicabut

- Kepala : Bentuk simetris
- Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema pelpebra (-/-),
RC (+/+), pupil isokor θ: 3mm
- Hidung : Nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
- Mulut : Bentuk normal, bibir sianosis (-), membran mukosa kering.
- Tenggorokan : Faring dan tonsil hiperemis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel.Tyroid (-)
Dada dan Axilla

Mamae membesar, puting susu menonjol, tidak ada benjolan, hiperpigmentasi

pada aerolla, kolostrum sudah keluar +/+.

Pernafasan

 RR : 20x/menit

 Pernafasan cuping hidung : tidak ada

 Jalan nafas: tidak ada sumbatan jalan napas

 Suara nafas: vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : tidak menggunakan otot-otot bantu

pernapasan.

Sirkulasi jantung

 Tekanan darah : 90/50 mmHg.

 Nadi : 127 x/menit

Abdomen

Abdomen membesar, terdapat linea & strie gravidarum, TFU setinggi pusat jari
dibawah pusat, kontraksi uterus lemah, peristaltic usus 14x/menit, teraba distensi
kandung kemih, tidak ada meteorismus.

Genitourinary

Ekskresi per vagina lochea rubra, bau khas, jumlah 2 kotek/hari.

Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)

Pergerakan sendi ektremitas bebas, turgor kulit menurun, warna kulit pucat, akral
dingin, CRT > 3 detik, terpasang infuse RL 14 tpm ditangan kiri.

Data Penunjang
Laboratorium: Hb : 7,5 gr%, Hematokrit : 55 %

Terapi yang didapat:

- Asam mefenamat 3 x 500 mg/IV

- Amoxillin 3 x 500 mg
- Rencana tranfusi darah s.d Hb 10 gr%

Tanda tangan mahasiswa

(……………………………)

Nama Terang
B. ANALISA DATA
Nama : Ny. L
Umur : 33 tahun

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengatakan lemas, Kehilangan Hipovolemia
pusing sejak setelah melahirkan. cairan aktif (D.0023)
DO :
- Turgor kulit menurun.
- Membran mukosa kering
- Frekuensi nadi meningkat
(127x/menit)
- TD menurun (90/50
mmHg)
- Suhu tubuh meningkat
(38,2oC)
- Hematokrit meningkat
(55%)
2. DS : Pasien mengatakan lemas, Kekurangan Perfusi perifer
pusing sejak setelah melahirkan. volume cairan tidak efektif
DO : (D.0009)
- CRT > 3 detik
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Hb (7,5 gr%)
3. DS : Kurang terpapar Defisit
informasi pengetahuan
- pasien belum tahu cara
(peran menjadi
merawat bayi dengan orang tua)
(D.0111)
benar.
- Pasien belum mengetahui
perawatan payudara
- Pasien belum mengetahui
cara perawatan perineum
yang benar
- Pasien belum mengetahui
makanan yang bisa
mempercepat
penyembuhan.
- Pasien tidak tahu tentang
 cara senam nifas.
- Pasien mengatakan akan
memberikan ASI
eksklusif pada anaknya
tapi pasien belum tahu
cara menyusui yang
benar.
DO :
- Pasien baru melahirkan
anak pertama.
- Pendidikan hanya SLTP.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. L
Umur : 33 tahun

No Diagnosa Keperawatan Kode

.
1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif D.0023
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d kekurangan D.0009
volume cairan
3. Defisit pengetahuan (peran menjadi orang D.0111
tua) b.d kurang terpapar informasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. L
Umur : 33 tahun

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Hipovolemia Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen
asuhan keperawatan perdarahan pervagina
selama 2x24 jam status pasca persalinan.
cairan membaik. Observasi
Kriteria Hasil: 1. Periksa uterus.
1. Turgor kulit 2. Identifikasi
meningkat. penyebab
2. Frekuensi nadi kehilangan
membaik (70- darah.
100x/menit). 3. Identifikasi
3. Tekanan darah keluhan ibu.
 membaik (100/70 4. Monitor
– 140/100 mmHg). terjadinya resiko
4. Membran mukosa perdarahan.
membaik. 5. Monitor jumlah
5. Suhu tubuh kehilangan
membaik (36- darah.
37oC). 6. Monitor kadar
6. Intake cairan Hb, Ht sebelum
membaik. dan sesudah
perdarahan.
7. Monitor
membran
mukosa.
Terapeutik
1. Lakukan
penekanan pada
area perdarahan,
jika perlu.
2. Berikan oksigen
nasal 3 L/menit.
3. Posisikan
supine.
4. Pasang IV line
dengan selang
infus tranfusi.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
tranfusi darah,
jika perlu.
2. Perfusi perifer Tujuan: Setelah dilakukan Manjemen cairan.
tidak efektif asuhan keperawatan selam Observasi
2 x 24 jam tingkat 1. Monitor status
perdarahan menurun. hidrasi (nadi,
Kriteria Hasil : akral, CRT,
1. Kelembapan kelembapan
membran mukosa mukosa, turgor
meningkat. kulit, TD).
2. Kelembapan kulit 2. Monitor hasil
meningkat. pemeriksaan
3. Hb membaik (> laboratorium
12gr%). (Hb, Ht)
4. Tekanan darah Terapeutik
membaik (100/70- 1. Catat intake
140/100 mmHg). output dan
5. Suhu tubuh hitung balance
membaik (36- cairan 24 jam.
37oC).. 2. Berikan asupan
 cairan, sesuai
kebutuhan.
3. Berikan cairan
IV, jika perlu.
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
diuretik jika
perlu.
3. Defisit Tujuan : setelah dilakukan Edukasi kesehatan
pengetahuan asuhan keperawatan Observasi
(peran menjadi selama 3 x 24 jam tingkat 1. identifiksi kesiapan
orang tua) pengetahuan pasien dan kemampuan
meningkat. menerima informasi
Kriteria Hasil: Terapeutik
1. Verbalisasi minat 1. sediakan materi dan
dalam belajar media pendidikan
meningkat kesehatan
2. Kemampuan 2. jadwalkan
menjelaskan pendidikan kesehatan
pengetahuan ssuai kesepakatan
tentang suatu topik 3. berikan kesempatan
meningkat untuk bertanya
3. Persepsi yang Edukasi
keliru terhadap 1. jelaskan factor
masalah menurun resioko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
Edukasi orang tua :
fase bayi
Observasi
- identifikasi
pengetahuan dan
kesiapan orang tua
belajar tentang
perawatan bayi
Terapeutik
- berikan panduan
tentang
perubahan pola
tidur bayi selama
tahun pertama
- lakukan
kunjungan
rumah sebgai
progam
pemantauan dan
pendampingan
 pada orang tua
edukasi
- ajarkan
keterampilan
merawat bayi
- jelaskan keamanan
dan pencegahan
cedera pada bayi
edukasi perawatan
bayi
Observasi
1. identifiksi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
1. sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
2. jadwalkan
pendidikan kesehatan
ssuai kesepakatan
3. berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
1. jelaskan manfaat
perawatan bayi
2. anjurkan menyusui
sesuai kebutuhan bayi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. L
Umur : 33 tahun

No Tgl No Implementasi TTD

Dx
1. 07 April 1 1. Melakukan pemeriksaan uterus.
2. Mengidentifikasi penyebab
2021
kehilangan darah.
3. Mengidentifikasi keluhan ibu.
4. Memonitor terjadinya resiko
perdarahan.
5. Memonitor jumlah kehilangan
darah.
6. Memonitor kadar Hb, Ht sebelum
dan sesudah perdarahan.
7. Memonitor membran mukosa.
 2. 07 April 2 1. Memonitor status hidrasi (nadi,
akral, CRT, kelembapan mukosa,
2021
turgor kulit, TD).
2. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (Hb, Ht)
3. Mencatat intake output dan hitung
balance cairan 24 jam.
4. Memberikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan.
5. Memberikan cairan IV
3. 08 April 1 1. Melakukan pemeriksaan uterus.
2. Mengidentifikasi penyebab
2021
kehilangan darah.
3. Mengidentifikasi keluhan ibu.
4. Memonitor terjadinya resiko
perdarahan.
5. Memonitor jumlah kehilangan
darah.
6. Memonitor kadar Hb, Ht sebelum
dan sesudah perdarahan.
7. Memonitor membran mukosa.
8. Memberikan oksigen nasal 3
L/menit.
9. Memposisikan supine.
10. Kolaborasi pemberian tranfusi
darah.
4. 08 April 2 1. Memonitor status hidrasi (nadi,
akral, CRT, kelembapan mukosa,
2021
turgor kulit, TD).
2. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (Hb, Ht)
3. Mencatat intake output dan hitung
balance cairan 24 jam.
4. Memberikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan.
5. Memberikan cairan IV

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. L
Umur : 33 tahun

No Tanggal No Catatan Perkembangan TTD

Dx
1. 07 April 1 S : Pasien mengatakan badannya
 2021 lemah.

O:
1. Uterus teraba keras
2. Terdapat robekan jalan lahir
3. Hb : 8 gr%
4. Melakukan pemeriksaan uterus
5. Membran mukosa kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan pemeriksaan
uterus.
2. Mengidentifikasi penyebab
kehilangan darah.
3. Mengidentifikasi keluhan ibu.
4. Memonitor terjadinya resiko
perdarahan.
5. Memonitor jumlah kehilangan
darah.
6. Memonitor kadar Hb, Ht
sebelum dan sesudah
perdarahan.
7. Memonitor membran mukosa.
2. 07 April 2 S : Pasien mengatakan lemah.
O:
2021
1. Nadi : 122x/menit
2. Akral dingin
3. CRT > 3 detik
4. Turgor kulit menurun
5. TD : 90/60 mmHg
6. Hb : 8 g%
7. Ht : 52 %
8. Terpasang infus NaCl 30 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor status hidrasi (nadi,
akral, CRT, kelembapan
mukosa, turgor kulit, TD).
2. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (Hb, Ht)
3. Mencatat intake output dan
hitung balance cairan 24 jam.
4. Memberikan cairan IV
3. 08 April 1 S : Pasien mengatakan badannya
lemah.
2021
O:
 1. Uterus teraba lembek
2. Robekan jalan lahir sudah
dijahit
3. Hb : 9,6 gr%
4. Membran mukosa lembab
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi keluhan ibu.
2. Memonitor kadar Hb, Ht
sebelum dan sesudah
perdarahan.
3. Memberikan oksigen nasal 3
L/menit.
4. Memposisikan supine.
5. Kolaborasi pemberian tranfusi
darah.
4. 08 April 2 S : Pasien mengatakan lemah.
O:
2021
1. Nadi : 100x/menit
2. Akral dingin
3. CRT < 2 detik
4. Turgor kulit elastis
5. TD : 100/60 mmHg
6. Hb : 9,6 g%
7. Ht : 49 %
8. Terpasang infus NaCl 30 tpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor status hidrasi
(nadi, akral, CRT, kelembapan
mukosa, turgor kulit, TD).
2. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (Hb, Ht)
3. Mencatat intake output dan
hitung balance cairan 24 jam.
Memberikan cairan IV