FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DAFTAR PENILAIAN
TEKNIK MENYENDAWAKAN BAYI

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-8-2018 01 1-3
................-....-....-....

NAMA :
NIM :
TANGGAL :

A. PENGETAHUAN (bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100

INDIKATOR NILAI
1. Mengapa bayi harus disendawakan setelah menyusu?
2. Jelaskan beberapa teknik menyendawakan bayi!
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 = ---------------------- X 100
2 X 100 200

= ……………………….

B. KETERAMPILAN (Bobot 60%, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti
yang diuraikan dibawah ini:
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dan atau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
TD Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu
dikerjakan)
 KEGIATAN NILAI
0 1 2
1. Mencuci tangan
2. Mengucapkan salam kepada pasien dan atau keluarga
3. Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama
4. Melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan dua
identitas yaitu nama dan tanggal lahir kemudian dicocokkan
dengan gelang identitas pasien dan nomor rekam medis
5. Memberikan penjelasan terkait tujuan, prosedur, lama
kegiatan dan efek samping serta hal-hal yang harus
diwaspadai
6. Memberikan kesempatan pasien dan atau keluarga bertanya
terkait prosedur tindakan yang akan dilakukan
7. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
8. Mengatur posisi bayi (di atas pangkuan ibu atau di bahu ibu)
9. Meminta ibu untuk menepuk punggung bayi secara perlahan
dan halus
10. Meminta ibu untuk melakukan sampai terdengar suara
sendawa
11. Mengamati kondisi bayi
12. Mencuci tangan
13. Melakukan pendokumentasian
TOTAL NILAI

Total Nilai …………….

NILAI KETERAMPILAN = --------------------- x 100 ---------------------- X 100
13X 3 39
= ……………………….
C. SIKAP (Bobot 20%, nilai batas lulus 68)
Nilai: 5=selalu, 4= sering, 3= jarang, 2 kadang-kadang, 1=tidak pernah
INDIKATOR NILAI
1. Berkomunikasi dengan pendekatan sesuai kondisi klien
2. Menghargai privacy dan budaya klien
3. Ramah dan tegas
4. Memperhatikan kenyaman dan keamanan klien
5. Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI
Total Nilai …………….
NILAI SIKAP = --------------------- x 100 ---------------------- X 100
5X5 25
= ……………………….
 (Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (…..x2)+(……x6)+(……x2)
NILAI AKHIR= ------------------------------------------------ -----------------------------------
10 10

= ……………………………….

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanggal……………………..
Penilai

…………………..