RESUME KEPERAWATAN PADA Bpk.

B DENGAN DEFISIT
PERAWATAN DIRI DI RUANG HUDOWO RSJD Dr. AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Nama Pengkaji : Luqman Mulya Nugraha
NIM : P1337420919090
Ruang : Hudowo
Tanggal / jam : 24 September 2019, 10.00 WIB
pengkajian
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Bpk. Bi
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Kendal
No. RM : 00142268
Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny. U
Alamat : Sukoharjo
Hubungan : Keluarga
B. Alasan Masuk
Pasien datang ke IGD RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa
Tengah pada tanggal 24 September 2019 dengan keluhan pasien mengamuk.
C. Faktor Predisposisi
Pasien mengatakan dulu waktu SMP disuntik dengan teman -
temannya
D. Faktor Presipitasi
Biologis : keluarga pasien belum ada yang pernah masuk RSJ dengan
gangguan jiwa
Psikologis : pasien marah meluap – luap karena dompetnya yang berisi stnk
motor di bawa oleh anaknya ke Surabaya sehingga dirinya tidak dapat
memakai motornya.
Sosial : pasien sering berkumpul dengan tetangga dan orang lain.
 E. Pemeriksaan Fisik
a. TD : 130/90 mmHg
b. HR : 94 x/menit
c. T : 36,7ºC
d. RR : 20 x/menit
e. BB : 65 Kg
f. TB : 155 cm
F. Psikososial
Pasien berstatus duda. Hubungan dengan anaknya sedang tidak dekat karena
stnk motor yang dibawa anaknya.
G. Status Mental
Pasien sekarang tenang dan kooperatif, mau diajak bicara dan bercerita
dengan jelas, pikiran tidak melompat – lompat.
II. TERAPI MEDIS
1. Risperidone 2x2 mg P.O

2.
III. ANALISA DATA
HARI
MASALAH
TANGGAL DX DATA
KEPERAWATAN
JAM
Kamis, 5 1 DS : pasien mengatakan saat pertama Defisit Perawatan
September masuk ke rumah sakit karena Diri
2019 marah yang disebabkan oleh
07.00 WIB stnk motor dibawa anaknya ke
laur kota.
DO : klien kooperatif, mau
menceritakan sebab dirinya
marah.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit Perawatan Diri

V. POHON MASALAH
Gangguan Pemeliharaan
Efek
 Kesehatan

Defisit Perawatan Diri Core Problem

Menarik diri : isolasi sosial Sebab

VI. RENCANA KEPERAWATAN
HARI
NO TANGGAL TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI TTD
JAM
1. Kamis, 5 TUM: klien dapat mandiri 1. Setelah 1X20 menit interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya :
September dalam perawatan diri menunjukkan tanda-tanda percaya  Beri salam setiap berinteraksi.
2019 kepada perawat:  Perkenalkan nama, nama
07.00 WIB TUK:  Wajah cerah, tersenyum panggilan perawat dan tujuan
1. Klien dapat membina  Mau berkenalan perawat berkenalan
hubungan saling percaya  Ada kontak mata  Tanyakan nama dan panggilan
dengan perawat  Menerima kehadiran perawat kesukaan klien
 Bersedia menceritakan  Tanyakan perasaan dan
perasaannya masalah yang dihadapi klien

2. Klien mau untuk 2. Klien menyebutkan: 2. Diskusikan dengan klien:

dipotong kukunya  Penyebab tidak merawat diri
 Manfaat menjaga perawatan diri
 Tanda-tanda bersih dan rapi
 Gangguan yang dialami jika
perawatan diri tidak diperhatikan
 Penyebab klien tidak merawat
diri
 Manfaat menjaga perawatan
diri untuk keadaan fisik,
mental, dan sosial.

3. Klien mengetahui cara- 3. Klien menyebutkan dan menjelaskan
cara melakukan frekuensi dan cara menjaga perawatan
perawatan diri diri dalam aktivitas; mandi, gosok gigi,
keramas, ganti pakaian, berhias, gunting
kuku.
4. Klien dapat 4. Klien mempraktekkan perawatan diri
melaksanakan perawatan dengan dibantu oleh perawat:
diri dengan bantuan  Mandi, gosok gigi, keramas, ganti
perawat pakaian, berhias, gunting kuku
 Tanda-tanda perawatan diri
yang baik
 Penyakit atau gangguan
kesehatan yang bisa dialami
oleh klien bila perawatan diri
tidak adekuat
3. Diskusikan dengan klien:
 Frekuensi dan cara menjaga
perawatan diri dalam
aktivitas; mandi, gosok gigi,
keramas, ganti pakaian,
berhias, gunting kuku selama
ini.
 Berikan pujian untuk setiap
respon klien yang positif
4. Bantu klien saat perawatan diri :
mandi, gosok gigi, keramas, ganti
pakaian, berhias, gunting kuku
 Beri pujian setelah klien
selesai melaksanakan
 perawatan diri

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
TANGGAL
 JAM
Kamis, 5 Defisit BHSP BHSP
September Perawatan 1. Memberi salam dan panggil nama klien S : Klien mengatakan bernama Sdr. B
2019 Diri 2. Menyebutkan nama perawat sambil berjabat tangan  Klien mengatakan masih lemas
07.00 WIB 3. Menjelaskan maksud hubungan interaksi  Klien mengatakan mau dipotong kukunya
4. Menjelaskan tentang kontrak yang akan dibuat O:
5. Melakukan kontak singkat tapi sering  Klien mau membalas salam dan mau berjabat
tangan
SP 1 Pasien  Klien mau menyebutkan nama
1. Mendiskusikan manfaat menjaga perawatan diri  Klien masih di restrain dan lemas
2. Merawat perawatan diri pasien
 Klien mau mengetahui nama perawat
 Klien mau untuk dipotong dan diberisihkan
SP 2 Pasien
kukunya
1. Memotong kuku
A:
Masalah Defisit Perawatan Diri belum teratasi
P:
 Mengajarkan perawatan diri mandi dan
berhias
 Lanjutkan ke SP 3 Pasien