Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DRH . WIWIEK WIDAJATI

Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. CAHAYA KARYA MANDIRI
untuk
dan atas nama
Alamat : Jl. PUCANG ADI No. 122 SURABAYA
Telepon/Fax : 031- 5023425
Email : ckm100512@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta pendirian
Notaris Nanang Jaka Sulistya, S.H. Nomor : 36
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pih ak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. Cahaya Karya Mandiri

vVVVVV
Pusat Cabang
2. Status :

Jl. Pucang Adi No. 122

Alamat Kantor Pusat :
Surabaya

3. No. Telepon : 031-5023425

No. Fax : 031-5027112
E-Mail : ckm100512@gmail.com
Alamat Kantor Cabang : -

4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 36
b. Tanggal : 10 MEI 2013
c. Nama Notaris : NANANG JAKA SULISTYA,S.H.
d. Nomor Pengesahan : C-1389.HT.03.01.Th 2002
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta
Pendirian Perusahaan /
Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________

C. Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. Identitas
Badan Usaha
1 DRH. WIWIEK WIDAJATI 3578244307580001 Direktur
2 ASWIN KRISNAYANA 3578242411900001 Komanditer

D. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 188.4/219/436.6.2/2015 Tgl 25 Februari 2015

2. Masa berlaku izin usaha : 3 Tahun
3. Instansi pemberi izin usaha
: DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG KOTA SURABAYA

E. Sertifikat Badan Usaha ( SBU )

1. No. Surat Izin : 0-3578-06-016-1-13-081315 Tgl 05 Agustus 2014

2. Masa berlaku izin : 3 Thn
3. Instansi pemberi izin : LPJK

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

DRH. Jl. KUTISARI INDAH BARAT 3/27

1 WIWIEK 3578244307580001 SURABAYA 80
WIDAJATI

ASWIN Jl. KUTISARI INDAH BARAT 3/27

2 3578242411900001 20
KRISNAYANA SURABAYA
 2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.761.4006-606.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. 6060301000594 Tanggal 16 Maret 2015
terakhir

c. Bukti Laporan Bulanan (tiga

No. S-01060174/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 7 Agustus 2015
bulan terakhir): No. S-01053392/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 10 Juli 2015
1)PPN :
No. S-01043104/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 8 Juni 2015

No. S-01060178/PPH2114/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 7 Agustus 2015

No. S-01052286/PPH2114/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 8 Juli 2015
2)PPH21 :
No.S-01042827/PPH2114/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 5 Juni 2015
 No. S-01060177/PPH25/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 7 Agustus 2015
2)PPH25 : No S-01052284/PPH25/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 8 Juli 2015
No.S-01042825/PPH25/WPJ.11/KP.0403/2015 Tgl 5 Juni 2015
G . Data Personalia ( Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha )

No Nama Tingkat Jabatan Pengalaman Profensi /

Pendidikan Dalam Kerja (tahun keahlian
pekerjaan )
1 Isnaini Aji Waluyo, ST S1 T.Sipil Kepala Pelaksana 5 Ahli Muda Teknik
Bangunan Gedung
2 Heru Cahya Sukendra, ST S1 T.Sipil Tenaga Ahli Ukur 3 Juru Ukur
3 Alfredo, ST. S1 T.Arsitektur Operator Cad 3 Juru Gambar
Arsitektur

Daftar Peralatan

No Jenis peralatan Kapasitas Min Jumlah Keterangan/Tahun Bukti

Kepemilikan
1 Crane 1 Ton 1 2012 Sewa
2 Molen 1,5 m3 4 2012 Sewa
3 Truck 5 m3 1 2012 Sewa
4 Bor Straus Kedalaman 3 M 3 2012 Sewa
G. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang
yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun
terakhir)

Nama Paket Bidang/Sub Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir
SUB BIDANG
No Bidang Lokasi Nama Alamat/ No./ Tanggal Nila Kontrak Prestasi
Pekerjaan i
No (Rencana) Kerja (%)
Pekerjaan
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Konstruksi Jalan Paving Baru Lebar 5m Tipe 1 Jl. Pelaksana Kota DPU Kota Jl. . Jimerto 6- 621/0004.185.22/ 66.502.397 100 % 100 %
Wonokusumo Jaya Pinggir II RT.07/RW.07 Konstruksi Jalan Surabaya Surabaya 8 SPK-
Surabaya PPSPP/436.6.1/2
014 Tgl 05
Nopember 2014
Pelaksana Kota
2 Konstruksi Jalan Paving Baru Lebar 5m Tipe 1 Jl. RT.09 DPU Kota
Konstruksi Jalan Surabaya Jl. Jimerto 6-8
Bhaskara Selatan RW.02 Bhaskara Jaya Kel. Kalisari , Jl. Surabaya 370.763.000 100 % 100 %
Pokmas Bhaskara RW 02 Kel Kalisari Surabaya 621/0004.106.16/
PPSPP/KH.XII-
13/436.6.1/2014
Tgl 31 Oktober
3 Konstruksi Jalan Paving Baru Lebar 5 m tipe 1 Jl. Pelaksana 2014
Kaliwaron Gang ABC No.- RT.003 RW.002 Konstruksi Jalan Kota
Surabaya DPU Kota Jl. Jimerto 6-8 621/0004.94.16/P 494.689.867 100 % 100 %
Surabaya Surabaya PSPP/KH.XII-
1/436.6.1/2014
Konstruksi Jalan Paving BARU Lebar 5m Tipe 1 Jl. Tgl 24 Oktober
4 2014
Medokan Ayu Tambak Pelaksana Kota DPU Kota
Konstruksi Jalan Surabaya Surabaya Jl . Jimerto 6- 621/0004.89.16/P
8 336.942.900 100 % 100 %
PSPP/XX-
Surabaya 2/436.6.1/2014
Tgl 15 Oktober
5 Konstruksi Jalan Paving Baru Lebar 5m Tipe 1 Jl. 2014
Bulak Setro Utara Gg.V Pelaksana Kota 317.747.000
DPU Kota 621/0004.104.16/ 100 % 100 %
Konstruksi Jalan Surabaya Jl . Jimerto 6-8
Surabaya PPSPP/KH.XII-
Surabaya
11/436.6.1/2014
Tgl 24 Oktober
6 Pemasangan Jaringan Pipa Distribusi Diameter 200
Pelaksana 2014
mm Pendukung Sumur Produksi Baru Kota Provinsi Tingkat I 100 %
Konstruksi Surabaya Jl. 100 %
Kendangs 39.612.100
Perpipaan Air 04.8/SPMK-
Minum Lokal ari I/2 JPS/VI/2014 Tgl
Surabaya 23 Juni 2014
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA

SUB BIDANG : Pengolahan Air Bersih, termasuk Perawatannya

Tanggal Selesai
Nama Paket Bidang/Sub Pengguna Jasa Kontrak
Menurut
No Bidang Lokasi Nama Alamat/ No./ Nilai Kontrak BA.
Pekerjaan
No Telepon Tanggal Serah
Pekerjaan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan & Pemasangan Mesin & Pompa Tata Lingkungan Kab. Kediri Kab. SNVT Pelaksana Jl. Gayung Kebonsari KU.08.08-AT.05.01/ 944,275,000 06 Juni 2008 02 Juni 2008
Turbin Kap. 30 lt/dt Head 42 M berikut Nganjuk Kab. Pengelolaan SDA No. 26-28 241/2008
Pencucian Sumur (Sumur Baru) 4 unit Sumenep Kab. Brantas Surabaya Tgl 06 Maret 2008
Pamekasan

2 Pengadaan Bahan Kegiatan Perbaikan Sarana dan Tata Lingkungan Kel. Kedungkandang DPU Kota Malang Jl. Bingkil No.1 056/203/CK/Pem/ 48,472,000 14 Maret 2010 -
Prasarana Air Bersih Kel. Kedungkandang (Dana Kota Malang Malang 35.73.301/2010
Pemeliharaan Insidentil Sarana dan Prasarana Air Tgl. 12 Februari 2010
Bersih TA 2010)

3 Pengadaan Bahan Kegiatan Perbaikan Sarana dan Tata Lingkungan Kel. Sukun DPU Kota Malang Jl. Bingkil No. 1 056/344/CK/Pem/ 59,288,000 16 April 2010 -
Prasarana Air Bersih Kelurahan Sukun (Dana Kota Malang Malang 35.73.301/2010
Pemeliharaan Insidentil Sarana dan Prasarana Air Tgl. 17 Maret 2010
Bersih TA. 2010)

4 Pemasangan Pipa Transmisi Inst, Sumur Produksi Tata Lingkungan Kec. Rembang PDAM Kota Jl. Kendangsari 1/2 02.6/SPP-PPT/IV/ 50,778,500 01 Juli 2011 -
No XV di Desa Pejangkungan Kec. Rembang Kota Pasuruan Surabaya Surabaya 2011
Pasuruan 15-Apr-11
H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Nama Paket Bidang/Sub Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

No Bidang Lokasi Nama Alamat/ No./ Nilai Kontrak Prestasi

Pekerjaan
No Telepon Tanggal (Rencana) Kerja (%)
Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Penyediaan Prasarana Air Minum Kel. Buring Tata Lingkungan Kel. Buring DPU Kota Malang Jl. Bingkil No.1 056/197/CK/ 806,547,000 100 % 100 %
(DAK Bidang Infrastruktur air bersih) Kec. Kedungkandang Malang 35.73.301/2009
Kota Malang 17 Juli 2011

2 Pembuatan Sumur Bor Dalam kapasitas 10 lt/dt di Tata Lingkungan Kec. Singosari PDAM Kab. Jl. Raya Kebonagung 115 602/03/Perj/421.402/ 485,865,000 100 % 100 %
Ds. Ardimulyo Unit PDAM Singosari Kab. Malang Kab. Malang Malang Pakisaji - Malang 2010
Tgl. 22 Feb 2010

3 Pengadaan Belanja Pemeliharaan Gedung / Bangunan Tata Lingkungan RSU Dr. Saiful Anwar RSU Dr. Saiful Anwar Jl. Jaksa Agung 658/5532/308/2010 377,550,000 100 % 100 %
(Pembuatan Air Bawah Tanah / 1 Titik per - detik Kota Malang Kota Malang Suprapto No. 2 Tgl. 28 Juni 2010
15 liter) Malang

4 Belanja Modal Gedung dan Bangunan (Sumur Artesis) Tata Lingkungan UIN Universitas Islam Jl. Gajayana No. 50 UN.3/KU.01.4/ 468,785,000 100 % 100 %
Universitas Islam Negeri (UIN) Malang Kota Malang Malang Malang 47.C/10
Tgl 4 Sept 2010

5 Penyediaan Sarana dan Prasarana Air Bersih Tata Lingkungan Kec. Kedungkandang DPU Kota Malang Jl. Bingkil No 1 056/92/ST.I/35.73.301/ 965,343,000 100 % 100 %
Kelurahan Wonokoyo (DAK Bidang Infrastuktur Air Kota Malang Malang 2011
Tgl 07 Juli 2011
Minum)
6 Pembangunan Sumur Untuk Penyiraman Taman Kota Tata Lingkungan Kota Malang DKP Jl. Bingkil No 1 027/1186.1.2/35.73.303/ 97,224,000 100 % 100 %
Kota Malang Malang 2011
19 Okt 2011
M. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 053/00226/DUK/CU/2015
Tanggal : 27 Agustus 2015
Nama Bank : Bank Jatim
Nilai : Rp187.000.000,00 (Seratus Delapan Puluh Tujuh Juta Rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.