Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
8. Pangkat / Golongan :
9. Masa Kerja Golongan : ……Tahun ….. Bulan
10. Masa Kerja Seluruhnya : ……Tahun ….. Bulan
11. Alamat/Tempat tinggal :
12. TMT capeg :
13. No. NPWP :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ..................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. ....................................... sebulan
c. Jumlah tanggungan yang masuk daftar gaji sbb :

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Tanggungan Kelahiran Sekolah (AK,AT,AA)
Perkawinan
(Tempat/tgl lahir)
1
2
3

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bondowoso , ………………………..

Mengetahui
Kepala SDN …………………. Yang menerangkan

…………………. ………………………………..
NIP. ……………………..