No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 6
Tanggal masuk rumah sakit : ……………………….. Cara Masuk :
Tanggal masuk VK/Ruangan : ……………………... Rawat Jalan Gawat Darurat
Tanggal dan jam pengkajian : ……………………… Pindahan Ruangan
Nama Pengkaji ………………………………………………………………………………………….…………..
A. DATA SUBJEKTIF
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT MENSTRUASI
Umur Menarrche …………tahun Lama haid ………………. hari Haid Terakhir ………………………
Taksiran Persalinan : ………………………….….. (Jika hamil)
Dismenorroe Spoting Menorhagia Metrohagia Pre-menstruasi syndrome
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah/tidak menikah*) Perempuan ……………….. Kali Laki-laki …………………… kali
Umur Pertama kali menikah Perempuan ………………. tahun Laki-laki ………………….. tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Jenis
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Hidup /
No Penyulit Kelamin /
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Mati
berat badan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Hamil Muda Mual Muntah Perdarahan Lain-lain ……………………………….
Hamil tua Pusing Sakit kepala Perdarahan Lain-lain ……………………………….
6. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI
Pernah dirawat : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis penyakit ………………………………………..
Pernah operasi : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis operasi ………………………………………..
7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada/Tidak*)Sebutkan ……………………………………………………………………………………..
8. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Jenis kontrasepsi : ……………………………… Mulai : ………………….. Lama : …………………….
Keluahan ………………………………………. Rencana KB ……………………………………………
9. KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi ………… x / hari Jumlah …………………. Porsi
Minum : Frekuensi ………... Air …………………………………………………….
1. Buang air besar Frekuensi ………. x/hari
Konsistensi : Padat Cair Berdarah
Warna : Kuning Pucat Kehitaman
2. Buang air kecil Frekuensi ………. x/hari
Alat bantu : Tidak Ya (Kondom kateter)
Stoma Tidak Ya, (Urostomy / nefrostomy / cystostomy, Lanjutkan ke pengkajian Stoma)
Warna : Kuning jernih Kuning pekat Berdarah
Pola istirahat
Terakhir tidur : Jam …………………………
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ pilihan

RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 2 dari 6
10. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka Cerah Tenang Murung
Cemas Ketakutan Panik
11. SPIRITUAL
Agama Islam Kristen Hindu
Budha …………………..
Perubahan pola ibadah setelah sakit Berhenti Bertambah Tidak berubah
Respon akibat sakit Cobaan hidup Menyalahkan tuhan Tidak bergairah
Putus asa
Dukungan dari lingkungan Mendukung Tidak mendukung
B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
a. Tanda vital Tekanan darah …………….. mm/Hg Suhu …………….. 0C
Nadi …………….. kali/menit Respiratori …………….. kali/menit
b. Kesadaran Komposmentis Sopporous Letargik
Semi koma Somnolent Koma

Pasien sadar(Numeric Rating Score) Skor Nyeri:

Tidak sadar (Face Scale) Skor Nyeri :

Pasien tersedasi (Lanjut ke formulir Comfort Scale)

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Antropometri
Berat badan : ................... kilogram Tinggi badan : ....................... centimeter
B. Kepala
1) Mata : Konjungtiva : Pucat Merah muda
Sklera : Ikterik Tidak Ikterik Pandangan Kabur
2) Telinga : Pendengaran : Jelas Tidak jelas
3) Hidung : Pembengkakan Ada Tidak Ada
4) Mulut : Bibir : Sianosis : Ya Tidak
Kelembaban : Basah Kering Lesi
Gigi : Caries Ada Tidak Ada
Lidah : Warna…………………………..
Refleks Menelan : Dapat Tidak
Leher pembesaran kelenjar : ada Tidak
Peninggian JVP : ada Tidak
PembesaranTiroid : ada Tidak
C. Thorax
1) Dada : Simetris Asimetris Terpasang CTT (Lanjut chart CTT)
2) Payudara : Simetris Asimetris Mastitis
Kolostrum Bendungan ASI Aerola hiperpigmentasi
Putting menonjol Tidak menonjol
3) Paru : vesikuler Ronchi Wheezing batuk
4) Jantung : Bunyi Teratur Ya Tidak
5) Ketiak : PembesaranKelenjar Ya Tidak

Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu

2. Beri tanda √ pada □ pilihan
RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 6
D. Abdomen
1) Abdomen: Datar lembut Cembung lembut Ballotment Distensi abdomen
Defenses Muskular Taping acites Nyeri tekan Drain abdomen
Luka bekas operasi (lanjut ke pengkajian luka) Stoma (lanjut ke pengkajian stoma)
Diastasis Rectus Abdomalis ............. centimeter
2) Palpasi TFU : ............. centimeter Lingkar perut : …………. centimeter
Letak punggung : Punggung kiri Punggung kanan
Presentasi : Kepala Bokong
Divergen Konvergen
3) Taksiran berat badan anak ………....... gram Denyut jantung janin ……….. x/menit
4) HIS : frekuensi ………. x/ ‘/ Durasi ……… “ kuat/kurang kuat
E. Genetalia
1) Vagina toucher : V / V ……….. Portio : Tebal Tipis Kaku Lunak
tidak teraba ǿ……… cm
Presentasi : Kepala Bokong Station
2) Ketuban : Utuh Percah, warna ketuban …………………………
3) Perineum : Utuh Perineum luka Terawat Tidak terawat
4) Pengeluaran per vagina Darah Lochea …… Blood show
Keputihan, warna ………………………………….
5) Inspekulo : Vagina : Polip Tumor Lain-lain ………….
Portio : Peradangan Kista Lain-lain ………….
6) Ano genital Haemoroid Tumor Perdarahan Lain-lain …………..
F. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas Edema Lain-lain ………
2) Ektremitas bawah Edema Refleks +/+ Reflex -/- Varices
G. Kulit
1) Alergi Tidak Ya, sebutkan ………………………………………….
2) Turgor Menurun Lembab Kering
3) warna Pucat Icterus Hiperemesis Lesi
4) Edema Tidak Ya, daerah ………………………, derajat 1 / 2 / 3 / 4
5) Texture Licin Keriput Kasar
C. PENGKAJIAN RISIKO
PENGKAJIAN
Risiko Nilai Skor
SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir Tidak 0

Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
Bed rest / dibantu perawat 0
Penopang, tongkat/walker 15
Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/ IV Tidak 0
SCALE)

Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
Normal/bed res/ imobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor

Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah (25-45) / risiko tinggi (> 45)**
** Lakukan implementasi pencegahan bila pasien berisiko
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ pilihan
RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 4 dari 6
PENGKAJIAN
No Parameter Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?
 Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar) 2
 Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
o 1 -5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15 kg 4
o Tidak yakin 2
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ?
2
(misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
SKRINING NUTIRSI

 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit Berat ***)
 Tidak 0
 Ya 2

Total Skor

Kesimpulan dan tindak lanjut:

 Total skor ≥ 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi 
 Total skor < 2, skirining ulang 7 hari 
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko malnutrisi
 * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi.
 **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat
berisiko terjadinya malnutrisi
 *** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar,
post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal
kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI- Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh ringan keterbatasan
SKRINING RISIKO DEKUBITUS

KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang- kadang Tidak ada

menerus lembab lembab
AKTIVITAS Di tempat Diatas kursi Kadang-kadang Sering
tidur berjalan berjalan
MOBILISASI Tidak dpt Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SCORE

Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi

10-12 = risiko tinggi
13-14 = risiko sedang
15-18 = berisiko
19> = risiko rendah/tidak berisiko
*) Coret yang tidak perlu

RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 5 dari 6

MANDIRI KETERGANTUNGAN
SKOR
(1 POIN) (POIN 0)
AKTIFITAS
Tidak perlu supervise, arahan atau Memerlukan supervise, arahan, bantuan
bantuan personal personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada lebih
 Memerlukan bantuan hanya dari 1 bagian tubuh
MANDI pada satu bagian tubuh misal :  Bantuan saat masuk dan keluar
punggung, area genital atau kamar mandi atau shower
ekstremitas yang terkena  Mandi dilakukan oleh orang lain
 Dapat mengambil pakaian dari  Perlu bantuan memakai baju
lemari baju dan laci sendiri
MEMAKAI  Memakai baju dan pakaian lain  Perlu bantuan dipakaikan baju
BAJU secara lengkap secara komplit
 Memerlukan bantuan mengikat
tali sepatu
STATUS FUNGSIONAL

 Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh untuk

 Dapat naik dan turun dari toilet berpindah ke toilet
TOILETING  Dapat merapihkan baju  Dapat membersihkan diri
 Dapat membersihkan area  Memerlukan pispot atau popok
genital tanpa dibantu
 Dapat berpindah dari dan ke  Memerlukan bantuan berpindah
BERPINDAH tempat tidur atau kursi tanpa dari tempat tidur atau kursi
TEMPAT bantuan  Memerlukan bantuan berpindah
secara penuh
 Dapat mengendalikan dan  Inkontensia BAK atau BAK
KONTINENSIA menahan rasa ingin buang air sebagian atau total
kecil (BAK) dan buang air besar
(BAB)
 Dapat mengambil makanan dari  Memerlukan bantuan sebagain
piring ke mulut tanpa bantuan atau total saat proses makan
MAKAN
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode prenteral
dilakukan oleh orang lain
TOTAL SKOR
Keterangan :
Total skor : 6 = pasien mandiri
4 = pasien ketergantungan sedang
0 = pasien sangat tergantung
* Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
D. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium : ..............................................................................................................................................
Radiologi : ..............................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................
E. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................

Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu

2. Beri tanda √ pada □ pilihan

RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 6 dari 6
F. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN
1 Penatalaksanaan perawat di rumah yang komplex
2 Pasien tinggal sendiri
3 Kesulitan financial
4 Pasien pulang dengan jumlah lebih 6 jenis / macam obat
5 Multiple diagnosa dan resiko kematian yang tinggi
6 Keterbatasan mobilitas fisik
7 Keterbatasan kemampuan merawat diri
8 Perawatan ginekologis dan onkologi
9 Perawatan luka seksio sesarian
10 Perawatan Obstetri
11 Penatalaksanaan perawatan obstetri

ANALISA KEBIDANAN/ DIAGNOSA

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Bandung, ………………………………. , Jam ……….

Bidan yang mengkaji

(……………………….)
TandaTangandanNamaJelas

*) Coret yang tidak perlu

RM.Askep.07/15 Rev 02