PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO PENDAFTARAN 2 0 5 2 1 2 8 9 0 4 0 0 0 0 2 0
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Calon Peserta Didik
1.
(Sesuai Ijazah)
ANANDA PUTRA PRATAMA
2. Nomor Induk Kependudukan / NIK 3508170705140002
3. Jenis Kelamin Laki - laki
LUMAJANG 07 05 2014
4. Tempat,Tanggal Lahir
(Tempat Lahir) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

5. Asal Sekolah SD / MI: TK AISIYAH KALIBOTO LOR

DUSUN PRINGTALIAN
RT 5 RW 11
Alamat Tempat Tinggal
6.
(Sesuai Alamat Kartu Keluarga) Dusun : PRINGTALIAN Desa/Kelurahan :
Kec. : Kec. Jatiroto Kab/Kota : Kab. Lumajang
7. Jalur Zonasi
1. 20521289 SD NEGERI KALIBOTO LOR 07
2. 20521271 SD NEGERI KALIBOTO LOR 12
7. Pilihan Sekolah
3. 20521294 SD NEGERI KALIBOTO LOR 02
4. 20521347 SD PEMBANGUNAN
Koordinat Rumah (Khusus Jalur
8. 1. Latitude /Lintang : -8.105168 2. Longitude / Bujur : 113.347201
Zonasi)
Prestasi Tertinggi (Khusus Jalur
9. Skor Prestasi :
Prestasi)
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah/Ibu/Wali SUGENG
Jember 07 03 1986
2. Tempat Tanggal Lahir
(TempatLahir) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

3. PendidikanTerakhir Tidak sekolah

4. Pekerjaan Tidak Bekerja
Dn Pringtalian RT 05/11 Jatiroto (Jalan) RT RW
Alamat Tempat Tinggal
5.
(Sesuai Alamat Kartu Keluarga) Dusun : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kab/Kota :
6. Telepon yang dapat dihubungi 087841698328
Lumajang, 23 Maret 2021.
Orang Tua / Wali. Calon Peserta Didik

………………………………………………………… …………………………………………………………
( SUGENG ) ( ANANDA PUTRA PRATAMA )