SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Sehubungan dengan dilaksanakan kegiatan Praktik Klinik Semester 4 Mahasiswa

Prodi D3 Keperawatan FIK Surabaya Tahun Akademik 2020/2021 yang dimulai
tanggal 07 Juni 2021. Kami selaku orang tua/ wali mahasiswa dari :
Nama : INTAN YULIASARI
Nim : 20190660024
Alamat: Jln. Kapten Darmo Sugondo , Gresik
( Bersedia / Tidak Bersedia) memberikan IZN Praktik Klinik ( Offline dilahan
praktik klinik/lapangan ).
Segala hal yang menjadi akibat dari surat pernyataan ini, kami bersedia untuk
menerima dan tidak akan melakukan tanggung gugat kepihak manapun.
Sedemikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari
manapun.

Surabaya,.........................
Mengetahu, Yang membuat surat pernyataan,
TTD Mahasiswa TTD Orang Tua

Materai

(........................................) (...........................................)