ANASTESI BLOK

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Terbit :
TILIK
Halaman :½
UPT
PUSKESMAS
TEBING dr. Suzi Khairi
NIP.196303102002122002
SYAHBANDAR

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Petugas Memanggil dan
Mencocokan identitas medis dengan rekam
medis?
2. Apakah Petugas meminta persetujuna
tindakan medis?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan sesuai dengan keluhan pasien?
4. Apakah Dokter melakukan diagnosa
berdasarkan hasil anamnesa dan
pemerikasaan dan menentukan rencana
tindakan?
5. Apakah Petugas mempersilahkan pasien
untuk menandatangani inform consent?
6. Apakah Dokter mengenakan masker dan
handscone?
7. Apakah Dokter menentukan perencanaan
tindakan anestesi blok?
8. Apakah Petugas gigi menyedotkan cairan
anastesi dan mempersilakan pasien untuk
membuka mulut?
9. Apakah Dokter meletakkan telunjuk pada
permukaan oklusal gigi molar supaya
menyentuh sudut oklusal?
10. Apakah Dokter meletakkan kuku menghadap
lidah untuk palpasi agar menemukan
trigonum retromolar, kemudian kuku
menyandar pada linea oblique interna?
11. Apakah Dokter menusukkan jarum dekat
ujung jari, tabung suntik terletak antara p1
dan p2 pada sisi yang berlawanan,
mengarahkan ke bidang oklusal mencapai
foramen mandibula sampai menyentuh
tulang?
12. Apakah Bila sudah menyentuh tulang, jarum
ditarik sedikit, mensejajarkan tabung dengan
bidang oklusal sisi yang dianastesi?
13. Apakah Dokter mengaspirasi lalu
mengeluarkan anestetikum 1 cc, menarik
jarum ½ cm, kemudian mengaspirasi lalu
 mengeluarkan anestetikum 1 cc lalu Dokter
menarik jarum suntik dari jaringan. Dokter
melakukan anestesi infiltrasi pada daerah
bucal gigi yg akan dicabut sebanyak 0,5 cc.
Setelahnya Dokter mengeluarkan jarum?
14. Apakah Dokter mencatat hasil rekam medis?
15. Apakah Petugas membersihkan alat?

CR:...................%

Tebing Syahbandar,
Pelaksanaan / Auditor