REVIEW

Perkasa MF. Bleeding in surgery

BLEEDING IN SURGERY
M. Fadjar Perkasa
Department of Oto-rhino-laryngology Head and Neck, Medical Faculty, Hasanuddin
University

ABSTRACT
Bleeding or hemorrhaging is the loss of blood from the circulatory system. Bleeding is
a complication of surgery. Total blood loss during an operation depends on patient
conditions, the surgeon and the type of surgery. Hemorrhaging is broken down into 4
classes depending on the volume of blood lost. Surgical bleeding caused by blood
vessel injury, inadequate wound healing, delayed bleeding (hematoma), and
homeostasis disorder. Bleeding management depends on the cause of blood loss
and amount of blood loss from the circulating blood volume.
Keyword: bleeding, complication, surgery

PERDARAHAN PADA PEMBEDAHAN

ABSTRAK
Perdarahan adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan merupakan
salah satu komplikasi dari operasi. Jumlah perdarahan selama pembedahan
tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan pada
pembedahan dapat disebabkan karena trauma pada pembuluh darah, faktor
penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik, delayed bleeding (hematoma),
dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan perdarahan tergantung dari penyebab
perdarahan dan jumlah kehilangan volume darah dalam sirkulasi.
Kata kunci: perdarahan, komplikasi, pembedahan.

PENDAHULUAN
Perdarahan (haemorrhage) adalah
kehilangan darah pada sistem sirkulasi.
Perdarahan dapat terjadi internal, dimana
darah keluar karena kebocoran
pembuluh darah di dalam tubuh,
eksternal melalui pengeluaran alami dari
vagina, mulut, atau anus, atau karena
kerusakan dari kulit. Perdarahan yang
terj adi dapat bervariasi mulai dari
perdarahan minor yang ringan sampai
perdarahan emergensi yang melibatkan
keselamatan jiwa. Efek atau akibat dari
perdarahan itu sendiri tergantung dari
jumlah dan rata-rata kehilangan darah
yang terjadi. Perdarahan yang terjadi
perlahan-lahan tidak langsung
menurunkan volume darah dalam tubuh.
Manusia dapat mentoleransi kehilangan

96 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

REVIEW
darah, tetapi jika kehilangan volume
darah sekitar 20% atau sekitar 1 liter,
maka akan menurunkan tekanan darah
dan dapat menyebabkan seseorang jatuh
saat berdiri1,2.
Perdarahan merupakan salah satu
komplikasi dari operasi. Penanganan
perdarahan merupakan modalitas yang
penting bagi ahli bedah untuk menangani
masalah perdarahan akut dan kronik
yang terjadi pada pasien3,4.
Komplikasi pada pembedahan dapat
berupa perdarahan dan trauma akibat
alat. Jumlah perdarahan selama
pembedahan tergantung pada keadaan
pasien dan
faktor operatornya sendiri. Perdarahan
mungkin lebih banyak bila terdapat
j aringan parut atau karena adanya
infeksi. Pada operator yang lebih
berpengalaman dan terampil,
kemungkinan terjadi manipulasi trauma
dan kerusakan jaringan yang lebih sedikit
sehingga perdarahan juga akan sedikit5.
PEMBAHASAN
Perdarahan dibagi dalam 4 kelas oleh
American College of Surgeons’
Advanced Trauma Life Support (ATLS)
yaitu:
1. Kelas I, perdarahan meliputi 15% dari
volume darah. Biasanya tidak terdapat
perubahan pada tanda vital, dan
resusitasi cairan biasanya belum
diperlukan.
2. Kelas II, perdarahan meliputi 15-30%
dari total volume darah. Pasien
biasanya mengalami takikardi dan
terj adi penyempitan j arak antara
tekanan darah sistole dan diastole.
Tubuh berusaha mengkompensasi
dengan vasokonstriksi perifer. Kulit
The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009
Perkasa MF. Bleeding in surgery
mulai terlihat pucat dan dingin saat
disentuh. Diperlukan resusitasi
dengan larutan kristaloid seperti
Ringer Laktat dan NaCl. Transfusi
darah belum diperlukan.
3. Kelas III, kehilangan darah meliputi
30-40% dari volume darah sirkulasi.
Tekanan darah pasien menurun,
denyut nadi meningkat, terjadi perfusi
perifer, seperti memburuknya
pengisian kapiler dan status mental.
Diperlukan resusitasi cairan dengan
larutan kristaloid serta diperlukan
transfusi darah.
4. Kelas IV, kehilangan darah meliputi
>40% dari volume darah sirkulasi.
Saat ini batas kompensasi tubuh telah
dicapai dan resusitasi agresif
diperlukan untuk mencegah
kematian 2.
Trauma pembuluh darah
Kehilangan darah dalam jumlah besar
pada operasi dapat terj adi karena
kerusakan pada pembuluh darah.
Trauma pembuluh darah yang paling
berbahaya dan dapat menjadi masalah
serius apabila terjadi pada bagian atas
dan bawah vena j ugularis, vena
subclavia, atau dari arteri carotis. Oleh
karena itu pembedahan pada daerah
leher paling berbahaya. Jika hal ini terjadi
dapat dilakukan ligasi dari arteri tersebut
untuk menghentikan perdarahan.
Kehilangan darah dapat diatasi dengan
hemostat selama operasi. Dapat juga
dilakukan pengikatan atau kauterisasi
sebanyak mungkin pembuluh darah yang
mengalami trauma saat operasi.
Kauterisasi dapat menyebabkan nyeri
pada pasien, sehingga perlu
penambahan anestesi lokal pada operasi
untuk mengurangi perdarahan akibat
nyeri. Dapat diberikan lidokain spray
97
REVIEW
dengan epinefrin intraoperatif untuk
mengontrol perdarahan dan nyeri.
Biasanya pasien dengan hematokrit yang
normal pada pemeriksaan sebelum
operasi tidak akan membutuhkan
transfusi darah postoperatif6,7.
Penyembuhan luka
Selain karena trauma pada pembuluh
darah, salah satu faktor yang
menyebabkan perdarahan adalah proses
penyembuhan luka yang tidak berfungsi
dengan baik. Proses penyembuhan luka
dapat didefinisikan sebagai perbaikan
dari diskontinuitas j aringan setelah
mengalami trauma8.
Adapun faktor-faktor yang
mempengaruhi sehingga proses
penyembuhan luka tidak berfungsi
dengan baik, yaitu:
1. Infeksi
Kontaminasi bakteri pada luka akan
memperlambat penyembuhan luka.
Infeksi j uga dapat menurunkan
produksi fibroblast.
2. Benda asing
Adanya benda asing pada luka seperti
kapas yang tertinggal akan
menyebabkan menurunnya tekanan
oksigen pada daerah luka yang akan
menyebabkan perpanjangan proses
inflamasi sehingga akan terjadi
kerusakan jaringan.
3. Oksigen
Oksigen dibutuhkan untuk sintesis
kolagen untuk hidroksilasi prolin dan
lisin. Rendahnya kadar oksigen pada
luka akan menyebabkan makrofag
memproduksi faktor angiogenik yang
akan menarik pembuluh darah menuju
daerah luka untuk meningkatkan
oksigen.
98 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009
Perkasa MF. Bleeding in surgery
4. Merokok
Merokok menyebabkan kurangnya
oksigen pada darah, lebih jauh nikotin
akan menyebabkan vasokonstriksi
yang akan menyebabkan hipoksia
lokal sehingga proses penyembuhan
terhambat.
5. Tekanan
Luka yang dijahit terlalu ketat akan
menyebabkan iskemik dan nekrotik.
6. Suplai darah
Suplai darah yang adekuat diperlukan
untuk menyediakan oksigen dan
nutrisi pada penyembuhan luka.
7. Temperatur
Hipotermia memperlambat
penyembuhan luka, hal ini mengacu
pada proses hemodinamik dari darah.
8. Status nutrisi
Pasien dengan luka yang kronik
membutuhkan nutrisi untuk
memuaskan peningkatan kebutuhan
metaboliknya.
9. Protein dan karbohidrat
Proses penyembuhan membutuhkan
protein dan karbohidrat sebagai energi
untuk proses glukoneogenesis.
10.Defisiensi vitamin
Vitamin yang diperlukan adalah
vitamin A, C, K, B, dan E. Terutama
vitamin K yang diperlukan untuk
sintesis faktor pembekuan seperti
faktor VII, IX, dan X. Defisiensi dari
vitamin ini akan menyebabkan
masalah pedarahan.
11. Usia
Proses penyembuhan akan
mengalami perlambatan akibat
bertambahnya usia, karena proses
metabolisme, proliferasi, dan
REVIEW
kontraksi sel akan menurun. Sintesis
kolagen dan aktivitas fibroblast juga
akan menurun.
12. Obat-obatan
Penggunaan obat-obatan seperti anti
inflamasi, sitotoksik, antikoagulan,
imunosupresan, dan penisilamin akan
memperlambat proses penyembuhan
luka. Terutama antikoagulan misalnya
warfarin dan heparin, akan
menghambat koagulasi. W arfarin
akan menghambat vitamin K yang
bertindak sebagai koenzim dalam
sintesis protrombin. Heparin akan
mengikat antitrombin III dan
menyebabkan inaktivasi trombin dan
mencegah pembentukan fibrin. Jika
obat-obatan ini dikonsumsi pasien
sebelum operasi dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan.
Perdarahan tertunda
Hematoma dapat menjadi komplikasi
post operatif yang serius. Perdarahan
luka dapat terj adi karena kegagalan
hemostasis. Luka operasi tidak boleh
ditutup sebelum lapangan operasi
sempurna kering. Jika perdarahan
disebabkan oleh diatesis (susunan atau
kondisi, kecenderungan untuk terjadinya
suatu penyakit), hemoragik ini berarti
antisipasi sebelum operasi tidak
memadai; gangguan fungsi pembekuan
darah harus dikoreksi sebelum operasi
dimulai. Jika perdarahan aktif muncul
pada periode post operatif, pasien harus
dievaluasi ulang di kamar operasi, dan
dengan teknik steril, harus dilakukan
pembukaan ulang luka operasi, dan
mencari penyebab perdarahan. Jika dari
pembuluh darah maka dilakukan ligasi
dari pembuluh darah tersebut7-9.
Gangguan hemostasis
Gangguan hemostasis merupakan salah
satu penyebab pendarahan pada
The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009
Perkasa MF. Bleeding in surgery
pembedahan. Berkat proses hemostasis
darah yang keluar dari pembuluh darah
akan berubah bentuk dari cair manjadi
trombus atau gumpal darah sehingga
dapat berfungsi sebagai sumbat pada
kebocoran pembuluh darah. Perubahan
bentuk darah di luar pembuluh darah
terjadi karena terbentuknya jaring-jaring
fibrin yang akan menjerat ujung robekan
dinding pembuluh darah dan
menyambungnya kembali. Untuk
menetapkan diagnosis pada masalah
hemostasis perlu anamnesis serta
pemeriksaan fisik yang cermat diikuti
dengan pemeriksaan laboratorium.
Diagnosis yang tepat penting untuk
menentukan strategi penatalaksanaan
penderita9.
Pada praktek sehari-hari harus
ditentukan apakah perdarahan
berdasarkan kelainan hematologik, yaitu
pendarahan non bedah, atau merupakan
pendarahan karena kerusakan
pembuluh darah, yang disebut
perdarahan bedah.
Anamnesis: Data penting yang dapat
diperoleh melalui anamnesis antara lain
adalah riwayat gangguan hemostasis
sebelumnya, riwayat perdarahan
abnormal dalam keluarga, dan
penggunaan obat yang dapat
menghambat proses hemostasis.
Selanj utnya anamnesis mengenai
riwayat perdarahan yang berlebihan
setelah trauma, haid yang lama dengan
perdarahan yang banyak, perdarahan
pascabedah atau pascaekstraksi gigi.
Riwayat perdarahan pada keluarga
terutama amat bermanfaat untuk
mengetahui adanya penykit gangguan
hemostasis bawaan. Mengenai
penggunaan obat, ditanyakan apakah
penderita makan antikoagulan atau
antiagregasi trombosit. Keadaan atau
penyakit yang cenderung diikuti
99
REVIEW
gangguan hemostasisantara lain adalah
penyakit hati, uremia, transfusi masif,
sindrom malabsorbsi atau malnutrisi yang
disertai hipovitaminosis K dan C, dan
penggunaan antiagregasi trombosit
seperti asidum salisilikum atau inti
koagulan.
Pemeriksaan fisis: Pemeriksaan fisis
penting untuk mengetahui berat ringan,
j enis, serta penyebab gangguan
hemostasis yang terjadi. Gangguan pada
sistem hemostasis primer yang
mengakibatkan gangguan pembentukan
trombus. Trombosit, biasanya
mengakibatkan perdarahan kulit, dan
mukosa seperti di hidung, gusi, traktus
urogenital dan traktus gastrointestinal,
dan perdarahan selama atau segera
setelah pembedahan. Gangguan sistem
koagulasi yang mengakibatkan
gangguan pembentukan fibrin
menimbulkan perdarahan j aringan
seperti di otot dan sendi, dengan tanda
ekimosis atau hematom yang biasanya
menyebabkan benj olan yang dapat
diraba. Perdarahan pascabedah timbul
beberapa saat setelah pembedahan.
Penyakit yang cenderung diikuti
gangguan hemostasis dan tersering
dijumpai di Indonesia adalah sirosis
hepatitis.
Pemeriksaan laboratorium:
Pengandalan seluruhnya pada hasil
pemeriksaan laboratorium penyakit dapat
mendatangkan kesulitan karena dapat
dijumpai keadaan negatif palsu.
Pemeriksaan penunjang harus meliputi
pemeriksaan penapis sistem hemostasis
primer yaitu hitung trombosit dan masa
perdarahan serta pemeriksaan penyaring
koagulasi yaitu masa protrombin dan
masa trombinplastin parsial. Untuk
menentukan diagnosis, terpenting adalah
anamnesis dan hasil pemeriksaan fisis.
Apabila hasil pemeriksaan tersebut
100 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009
Perkasa MF. Bleeding in surgery
mengarah pada kemungkinan gangguan
hemostasis maka pemeriksaan harus
dilanjutkan walaupun hasil pemeriksaan
penapis normal.
Pencegahan perdarahan intraoperatif
Perdarahan selama pembedahan dapat
membahayakan jiwa pasien dan
menyulitkan jalannya proses
pembedahan. Oleh karena itu tindakan
berikut sangat diperlukan untuk
mencegahnya:
• Tentukan sistem hemostasis pasien,
perdarahan yang mengganggu
visualisasi tampaknya merupakan
komplikasi intraoperatif yang paling
sering terj adi. Anamnesis harus
meliputi pertanyaan mengenai
kemungkinan perdarahan selama
pembedahan, fungsi hati, penggunaan
obat-obatan antikoagulan dan anti
platelet, atau riwayat keluarga dengan
kelainan perdarahan.
• Lakukan skreening tes sebelum
operasi meliputi hemoglobin,
hematokrit, jumlah trombosit dan
morfologinya, (PT), (APTT), dan
fibrinogen. Tindakan dan terapi
tergantung dari hasil tes, seperti :
 PT dan APTT normal: abnormalitas
tersering yang dapat terjadi adalah
penurunan aktivitas trombosit, baik
trombositopenia atau disfungsi
trombosit. Terapi yang dapat
diberikan adalah transfusi
trombosit. Penyebab abnormalitas
lain yang dapat terjadi adalah
defisiensi faktor XIII atau defisiensi
fibrinogen.
 PT normal, APTT tidak normal:
biasanya karena pengaruh dari
obat-obatan (heparin), penyakit
von W illebrand, atau defisiensi
REVIEW
faktor pembekuan, seperti
hemofilia, harus diduga dan
ditangani secara dini.
 PT tidak normal, APTT normal:
terdapat penyakit pada hati atau
terdapat antikoagulan warfarin,
diterapi dengan vitamin K dan FFP.
 PT dan APTT tidak normal: langkah
pertama adalah mengulangi hasil
tes tersebut , jika hal ini tidak
muncul, maka terjadi reduksi berat
faktor pembekuan multipel, dan
malnutrisi berat dengan
penurunan faktor pembekuan yang
tergantung vitamin K, DIC
(disseminated intravasculer
coagulation), hemodilusi berat,
atau sindrom nefrotik dapat terjadi.
• Persiapan operasi yang baik, berikan
sedasi yang adekuat, kontrol tekanan
darah, atur anestesia dan pemberian
vasokonstriksi.
• Hentikan aspirin dan obat-obatan anti
inflamasi non steroid.
• Berikan kortikosteroid untuk perbaikan
vaskularisasi.
• Pemberian antibiotik preoperatif akan
mengurangi reaksi inflamasi jaringan.
Jika hal diatas dapat dilakukan sebelum
pembedahan dimulai, maka resiko
perdarahan selama pembedahan dapat
dikurangi.
The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009
Perkasa MF. Bleeding in surgery
DAFTAR RUJUKAN
1. Hainsworth R. Haemorrhage. Available
at: www.answers.com
2. Bleeding. Available at: www.wikipedia.com
3. Rutherf ord E, Skeete D, et al.
Hematologic Principles In Surgery. In:
Sabiston Textabook of Surgery. 17 t h
edition. Elvesier Saunders. United States
of America. 2004. Chapter 6. Page 125.
4. W ind G G, Rich NM. Sejarah Teknik
Bedah dalam Prins ip-prinsip Teknik
Bedah. Edisi Kedua. Penerbit Hipokrates.
Jakarta. 1993: 9-18.
5. Hatmans jah. Tonsilektomi. Dalam:
Cermin Dunia Kedokteran. Available at:
www.cdk.com.
6. Stankiewicz J. Complication on Sinus
Surgery. In: Byron J Bailey Head and
Neck Surgery- Otolaryngology.Volume I.
Philadelphia: Lippincorn Company. 2006;
488.
7. Montgomery W. Surgery of the Neck. In:
Surgery of the Larynx, Trachea,
Esofagus , and Nec k. Saunders .
Philadelphia. 2002; 67-8.
8. Young S.R, Dyson M. Wound healing. In:
Basic Science Scott-Brown’s
Otolaryngology. Sixth edition. Oxford.
Butterworth-Heinemann. 1997. page 1-21.
9. De Jong W. Kelainan Darah. Dalam:
Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
1997; 205-7.
10. Lee, K.J. The Paranasal Sinuses. In
Es sential Otolaryngology (Head and
Neck Surgery). New York: McGraw-Hill.
2003; 407-8.
101