Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NIM : …………………………………..
Tempat praktik : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama.........................................................................................L/P
Tempat/tgl lahir : …………………………………
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : …………………………………
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Diagnosa medik :
a) ……………………. Tanggal : …………………….
b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Jenis kelamin : …………………………………
Agama : …………………………………
Suku : …………………………………
Hubungan dgn pasien : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
 B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Factor pencetus :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Lamanya keluhan …………………………………………………………..
d. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap ( ) mendadak
e. Factor yang memperberat : ………………………………………………...
………………………………………………………………………………

2. Status kesehatan masa lalu

A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
………………………………………………………………………………
B. Kecelakaan …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : …………………………………………………………
2) Waktu : …………………………………………………………
3) Riwayat operasi : …………………………………………………………

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
………………………………………………………………………………
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
………………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
………………………………………………………………………………
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
………………………………………………………………………………
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
………………………………………………………………………………
 c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga)
Merokok : ….. pak/hari, lama : ….. tahun Alkohol :
…………….., lama : ……
Kebiasaan olahraga, jenis : ………………… frekwensi : ………….

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan …………………………………………………………….
2) Asuransi/jaminan kesehatan …………………………………………...
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal …………………………………...

2. Nutrisi Dan cairan

a. Gejala (subyektif)

1) Diit biasa (tipe) : …….. jumlah makan per hari : …………………….

2) Pola diit : …………….. makan terakhir : …………………………….
3) Nafsu/selera makan : ………. Mual : ( ) tidak ada ( ) ada, waktu
…………………………………………………………
4) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, jumlah ………………………………
Karakteristik …………………………………………………………..
5)Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada( ) ada,
Karakter/penyebab ……………………………………………………
6)Alergi makanan : ( ) tidak ada ( ) ada ……………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada( ) ada, jelaskan
………………………………………………………
8)Keluhan demam : ( ) tidak ada( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ………………………………….
cairan yang biasa diminum …………………………………………..
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada( ) ada, jelaskan
………………………………………………………

b. Tanda (obyektif)

1) Suhu tubuh : …………… 0 C

Diaphoresis : ( ) tidak ada( ) ada,
jelaskan ………………………………………………………………
2) bising usus hiperaktif : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Rambut rontok berlebihan : ( ) tidak ada ( ) ada
4 ) Beratbadan:……..kg,tinggibadan Cm
5) Turgor kulit:…………tonu sotot:…………………
6) Edema:()tidakada()ada,lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
7) Ascites:()tidakada( )ada,
jelaskan……………………………………………………………….
8) Integritaskulitperut………………………………………………….
Lingkarabdomen...............................................................cm
9) Distensivenajugularis:()tidakada()ada,
jelaskan……………………………………………………………….
10) Hernia/masa:()tidakada()ada,lokasidankarakteristik
………………………………………………………………………..
11) Baumulut/halitosis:()tidakada()ada……………………………………………………………….
12) Kondisimulutgigi/gusi/mukosamulutdanlidah...........................................

3. Pernafasan
1. Gejala(subyektif)
Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan…………………………..
Yang meningkatkan/mengurangi sesak……………………………..
Pemajanan terhadap udara berbahaya………………………………
Penggunaan alat bantu : ( ) tidakada
Sulit bicara:.....................................
Orthopnea: ( ) ada ( ) tidak ada
2. Tanda(obyektif)
Pernapasan : frekwensi …….. kedalaman………………………….
a.Bunyi pernapasan:.........….....................
b.Pola napas berubah:................................
c.Napas dangkal
d.Napas megap-megap (gasping)
Penggunaan alat bantu nafas :………………………………………
nafas cuping hidung ……………….................................................

Batuk :
a. Tidak mampu batuk: ( )ya ( ) tidak
b. Sputum berlebih: ( ) ya ( ) tidak

Fremitus : …………………... bunyi nafas : ……………………….

Egofoni : …………………… sianosis : ……………………………

Inspeksi :

1.       Bentuk Dada

() Simetris ( )Funnel Chest

( ) Asimetris ( ) Pigeons Chest ( Barrel Chest

2.       Pola Nafas

 a.       Frekwensi Nafas : x/menit
( )Reguler ( ) Cheyne Stokes ( )Kussmaul

( )Ireguler ( )Biot ( )Apnea

( )Hiper Ventilasi ( )Hipo Ventilasi ( )lain-lain

 
3.       Gerakan Pernafasan
(  ) Intercostal ( )Supra Clavicula ( )Tracheal Tag ( )ain-lain

( )Substernal ( )Suprasternal( )Flail Chest

 

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

( )Meningkat Lokasi …………..

( )Menurun Lokasi ………….. ( ) Lain-lain

Perkusi : Batas Kanan : ………………

Batas Kiri : ………………

Auskultasi :

Bunyi Nafas :

a.       Normal
Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

b.      Abnormal

( ) Stridor Lokasi …………..

( )Wheezing Lokasi …………..

( )Rales Lokasi …………..

( ) Ronchi Lokasi …………..

( )Krepitasi Lokasi …………..

( )Friction Rap Lokasi …………..

 c.       Resonen lokal

( )Pectoreloguy ( )Bronchofoni ( )Egofoni

 4.       Alat Bantu Pernafasan

( )Nasal ( )Bag and Mask( Tracheostomi

( )Masker ( )Respirator

Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :

Iktus :

( )Tak tampak

( )Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :

( )Tak tampak

( ) Tampak, letak : ……………

Palpasi :

Iktus :

( )Tak teraba

( )Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :

( )Tak teraba

( )Teraba, letak : …………………….

Getaran / Thrill :

( )Ada Fase, Letak ………………. ( )Tidak ada.

c.Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
 Batas Jantung Kiri :

d.Auskultasi :

Bunyi Jantung I :

Bunyi Jantung II :

Bunyi Jantung III :

Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :

( ) Mitral

( ) Aorta

( ) Trikuspidal

( ) Pulmunal

( ) Defect Septal

( ) Gerakan Perikard

Nadi

1. Frekuensi = 98 x/menit

( )  Reguler ( )Kuat

() Irreguler ( )Lemah

2.      Irama :
Normal : ( )Reguler ( )Irreguler

Abnormal :

4. SIRKULASI

a.Gejala(subyektif)
1).Riwayat hipertensi dan masalahjantung’
2).Riwayat edema kaki:( ) tidak ada ( )
ada,Jelaskan ..............................................................
 .............................
2.Febritis .......................... ( ) penyembuhanlambat
3) Rasa kesemutan
4) Palpitasi ...........................................................................................
5) Lelah
6) Dispnea
7) Paroxymal noturnal dyspnee (PND )
8) Ortopnea
9) Batuk
10) Cemas
11) Gelisah
b. Tanda (obyektif) ...............................................................................
1).Tekanandarah..............................mmHg
2).Mean Arteri Pressure/ tekanannadi.........
3).Nadi/pulsasi:
a)Karotis :.......................
b) Femoralis :.......................
c)Popliteal :.......................
d)Jugularis :.......................
e)Radialis :.......................
f) Dorsal pedis :....................
g) Bunyi jantung:.................
h) Gambaran EKG
frekuensi :...................
Irama:.............................. kualitas :......................
4)Friksi gesek:.................................. murmur :.......................
5)Ekstremitas, suhu : ............. 0C warna :.........................
6) Tanda homan :.......................................................................
7) Pengisian kapiler :.................................................................
Varises : ...................................... phlebitis : .........................
8) Warna : membran mukosa : ..................... bibir :..................
Konjungtiva : ................. sklera :................
punggung kuku :.........................................
9) Edema
10) central Venous pressure (CVP)
11) Hepatomegali
12) capillary Refill time < 3detik
13) Oliguria
14) Warna kulit pucat atau sianosis
15) Ejection fraction (EF) menurun
16) Berat badan bertambah
17) Pulmonary vascular resistance (SVR) meningkat atau menurun
18) cardiac index menurun
19) left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
 5. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
Gejala(subyektif)
Kegiatan dalam pekerjaan…………………………………………..
Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh……………………………………………….
Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri ( ) perlu bantuan,
jelaskan……………………………………..

Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,dll) ( ) mandiri ( ) perlu bantuan,
jelaskan……………………………
Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan………………………………………………………………....
Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidakada
( ) ada, jelaskan …………………………………………………………
Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan…………….
…………………………………………………………………………... Toleransi terhadap
aktivitas : ()baik ( ) kurang, jelaskan…………
…………………………………………………………………………...
a. Tanda objektif
Respon terhadap aktifitas yangteramati
Status mental (misalnya menarik diri,letargi)
Penampilanumum
Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya,
jelaskan………………………….
Hipereksternal ekstremitas : ya ( ) tidak ( )
jelaskan………………………….
Jari-jari meregang atau tangan menggenggam: ya ( ) tidak ( )
jelaskan………………………….
Respom abnormal terhadap stimulasi sensorik : ya ( ) tidak ( )
jelaskan ………………………….
Gerakan tidak terkoordinasi : ya ( ) tidak ( )
jelaskan………………………….
kerapian berpakaian

1) Respon terhadap aktifitas yang teramati

2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ………………………….
b) Kerapian berpakaian …………………………………………………
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : ………………………………………………………….
Kekuatan otot : ………………………………………………………….
Rentang gerak : ………………………………………………………….
Deformasi : ………………………………………………
5) Bau badan : ( ) ya ( ) tidak
Kondisi kulit kepala : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
 Kebersihan kuku : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
Kebersihan rambut : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
Kebersihan mata : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
 sklera: ( ) ya ( ) tidak anemis
 konjungtiva: ( ) ya ( ) tidak lktrik
 kelopak mata: ( ) ya ( ) tidak oedema
 kelainan :
Kebersihan hidung : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
 polip : ( )ya ( ) tidak ada
 sekret : ( )ya ( ) tidak ada
 sinositis : ( ) ya ( ) tidak ada
 kelainan
Kebersihan mulut dan gigi
 lidah : ( ) bersih ( )kotor
 tonsil: ( ) bengkak ( ) tidak bengkak
 stomatitis : ( ) ya ( ) tidak ada
 epulsi : ( ) ya ( ) tidak ada
 gigi : ( ) caries dan berlubang ( ) caries dan tidak berlubang
( ) tidak caries dan berlubang
Kebersihan telinga
 letak : ( ) simetris ( ) asimetris
 serumen : ( ) ya ( ) tidak ada
 OMA : ( ) ya ( ) tidak ada

6. Istirahat
Gejala(subyektif)
1) Kebiasaan tidur ………………………………………………………….
Lama tidur ……………………………………………………………….
2) Masalah berhubungan dengan tidur
Insomnia : ( )tidakada ( )ada
Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan...........................................................................................
c) Lain-lain, sebutkan ..........................................................................
Tanda(obyektif)
Tampak mengantuk/mata sayu : ( )tidakada ( ) ada,jelaskan
................................................................................................................
Mata merah : ( ) tidak ada ( )ada
Sering menguap : ( ) tidak ada ( )ada
Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( )ada
Tidak menggunakan obat tidur : ya ( ) tidak ( )
Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur : ya ( ) tidak ( )

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1. Pola BAB : frekuensi : ............. konsistensi : ...........................
2. Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) :....................................................................................
3. Kesulitasn BAB konstipasi : ...........................................................................
Diare : .............................................................................................................
Penggunaan laksatif : ( )ya ( )tidak
jelaskan............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................
4. Waktu BAB terakhir :......................................................................................................
5. Riwayat perdarahan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
6. Desakan berkemih (urgensi) ( )ya ( )tidak
jelaskan...........................................................................................................................
........................................................................................................................................
7. Urine menetes (dribbling) ( )ya ( )tidak
jelaskan.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
8. Keseringan BAK ( )ya ( )tidak
jelaskan.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
9. Nokturia ( )ya ( )tidak
jelaskan.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
10. Mengompol ( )ya ( )tidak
jelaskan.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
11. Enuresis ( )ya ( )tidak
jelaskan.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
Hemoroid ...................................................................................................................... ..
......................................................................................................................................
12. Riwayat inkontinensia alvi : ...........................................................................................
13. Penggunaan alat-alat (kateter) ( )ya ( )tidak
14. Riwayat penggunaan diuretik : ......................................................................................
........................................................................................................................................
15. Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :...............................................................................
........................................................................................................................................
16. Kesulitan
BAK :...............................................................................................................
.......................................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)
i. Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : ......................................
 ..........................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus bunyi abnormal
jelaskan...............................................................................................................
............................................................................................................................
........................
c) Perkusi
Bunyi tympani ( )ya ( )tidak
Jelaskan.....................................
Bunyi abnormal ( ) tidak ada( ) ada
Jelaskan ...............................................................................................
d) Palpasi :
a) Nyeri tekan : ............................................................................................
Nyeri lepas : ............................................................................................
b) Konsistensi : lunak/keras : ......................................................................
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi ...........................................................................
Warna : ...................................................................................................
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
d) Pola BAK : dorongan : ...........................................................................
Frekuensi : ............................... retensi : ................................................
d) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
Berkemih tidak tuntas(hesitancy)
Volume residu urine meningkat
f) Karakteristik urin : ..................................................................................
Jumlah : .......................... bau : ..............................................................
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan ...............................
.................................................................................................................
8. Neurosensori dankognitif
Gejala(subyektif)

Adanyanyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................
........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
........................................................................................................................
Rasa ingin pingsan/pusing ( )tidakada ( )ada
Jelaskan ................................................................................................................
3) Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................
Frekuensi ..............................................................................................................
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi)
Kejang ( ) tidak ada ( )ada
Jelaskan................................................................................................................
Cara mengatasi.....................................................................................................
Mata : penurunan penglihatan ( ) tidakada
( ) ada, jelaskan ....................................................................................................
Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( )ada
Jelaskan ................................................................................................................
Epistaksis : ( )tidakada ( )ada
Jelaskan ................................................................................................................

Tanda(obyektif)
Statusmental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e).......................................
Respon motorik(m)................................. responverbal.....................................
3) Terorientasi/disorientasi : waktu ......................... tempat .................................... Orang
.........................................
4) Persepsi sensori : ilusi ................................. halusinasi .......................................
Delusi ...................... afek ............................... jelaskan......................................
Memori : saatini
..............................................................................................................................
Masa lalu .............................................................................................................
Alat bantu penglihatan/pendengaran ( )tidak ada () ada, sebutkan...............
7)Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki.....................................................................
Ukuran pupil ........................................................................................................
8)Fascial drop .................................. postur .............................................................
Reflek ....................................................................................................................
9)Penampilan umum tampak kesakitan : ( )tidakada ( ) ada, menjaga
areasakit
 Responemosional............................penyempitanfokus.....................................

Kenyamanan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a.mengeluh tidak nyaman ( ) Tidak ada ( ) Ada
Objektif
a.gelisah ( ) Tidak ada ( ) Ada

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektif
A. Mengeluh sulit tidur ( ) Tidak ada ( ) Ada
B. Tidak mampu rileks ( ) Tidak ada ( ) Ada
C.Mengeluh kedinginan/kepanasan ( ) Tidak ada ( ) Ada
D. Merasa gatal ( ) Tidak ada ( ) Ada
E. Mengeluh mual ( ) Tidak ada ( ) Ada
F. Mengeluh lelah ( ) Tidak ada ( ) Ada

Objektif
A. Menunjukan gejala distres ( ) Tidak ada ( ) Ada
B.Tampak merintih/menangis ( ) Tidak ada ( ) Ada
C. Pola eliminasi berubah ( ) Tidak ada ( ) Ada
D. Postur tubuh berubah ( ) Tidak ada ( ) Ada
E. Iritabilitas ( ) Tidak ada ( ) Ada

1. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : .........................................................................................................
3) Makanan : ..............................................................................................................
4) Faktor lingkungan : ...............................................................................................
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..........................................................................................................................
b) Riwayat transfusi darah..............................riwayat adanya reaksi transfusi
..........................................................................................................................
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................

b. Tanda (objektif)
1)Suhu tubuh .................... 0C diaforesis ................................................................
2) Integritas jaringan ..... ..........................................................................
3) Jaringan parut ( ) tidak ada () ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat ( ) tidak ada( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
Adanya luka : luas
5)............................ kedalaman ..................................................
Drainase prulen ..... ..........................................................................
 Peningkatan nyeri pada luka ..............................................................
6)Ekimosis/tanda perdarahan lain ....... ...............................................................
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
9)Kekuatan umum ................................. tonus otot .................................................
Parese atau paralisa ........................... ..............................................................

9. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

b. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan …………………………………………..
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh ……………………………………………….
b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri
( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………………..

c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)

( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………

d) Minat perawatan diri : ( ) baik ( ) kurang, jelaskan ..........

3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan ………………………………………………………………....
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan …………………………………………………………
 5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …………….
…………………………………………………………………………... Toleransi
terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, jelaskan …………
…………………………………………………………………………...
c. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ………………………….
b) Kerapian berpakaian …………………………………………………
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : ………………………………………………………….
Kekuatan otot : ………………………………………………………….
Rentang gerak : ………………………………………………………….
Deformasi : ………………………………………………
5) Bau badan : ( ) ya ( ) tidak
Kondisi kulit kepala : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
Kebersihan kuku : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
Kebersihan rambut : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
Kebersihan mata : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
 sklera: ( ) ya ( ) tidak anemis
 konjungtiva: ( ) ya ( ) tidak lktrik
 kelopak mata: ( ) ya ( ) tidak oedema
 kelainan :
Kebersihan hidung : ( ) bersih ( ) tidak, jelaskan
 polip : ( )ya ( ) tidak ada
 sekret : ( )ya ( ) tidak ada
 sinositis : ( ) ya ( ) tidak ada
 kelainan
Kebersihan mulut dan gigi
 lidah : ( ) bersih ( )kotor
 tonsil: ( ) bengkak ( ) tidak bengkak
 stomatitis : ( ) ya ( ) tidak ada
 epulsi : ( ) ya ( ) tidak ada
 gigi : ( ) caries dan berlubang ( ) caries dan tidak berlubang
( ) tidak caries dan berlubang
Kebersihan telinga
 letak : ( ) simetris ( ) asimetris
 serumen : ( ) ya ( ) tidak ada
 OMA : ( ) ya ( ) tidak ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual ....................................................................
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
...............................................................................................................................
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ..........................................................
Gangguan prostat ...................................................................................................
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
..............................................................................................................................
b) Riwayat kehamilan
 ..............................................................................................................................
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
..............................................................................................................................
d) ..............................................................................................................................
6) Mengungkapkan aktivitas seksual berubah
..............................................................................................................................
7) Merasa hubungan seksual tidak memuaskan
..............................................................................................................................
8) Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual
..............................................................................................................................
9) Mengungkapkan prilaku seksual berubah
..............................................................................................................................
10) Mengungkapkan hasrat seksual menurun
.............................................................................................................................
11) Mengeluh hubungan seksual terbatas
..............................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
...................................................................................................................................
2) Kutil genital, lesi
...................................................................................................................................

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres ...............................................................................................................
...................................................................................................................................
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) ...................
...................................................................................................................................

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah,

mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan,
marah, diam, dll)
..................................................................................................................................
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
sekarang.....................................................................................................................
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
................................................................................................................................
6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( )
ada, jelaskan
................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri : .........................................................................................................
...........................................................................................................................
b) Ideal diri : .........................................................................................................
...........................................................................................................................
c) Harga diri : .......................................................................................................
 ...........................................................................................................................
12) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
............................................................................................................................
e) Konflik dalam peran : ........................................................................................

b. Tanda (obyektif)
i. Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
ii. Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah ..........
.................................................................................................................................

12. Interaksi social

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
..................................................................................................................................
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
..................................................................................................................................
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, ( ) tidak ada ( ) ada,
sebutkan .........................................................................
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................
5) Merasa tidak nyaman dengan situasi:
( ) tidak ada ( )ada
Sebutkan..........................................................................................
6) Merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan
( )tidak ada ( ) ada
Sebutkan.....................................................................................
7) Sulit mengungkapkan perasaan kasih sayang
( )tidak ada ( ) ada
Sebutkan...............................................................
8) Keluarga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa
( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan...........................................................
9) Merasa berbeda dengan orang lain
( )tidak ada ( ) ada
Sebutkan................................................................
10) Merasa asyik dengan pikiran sendiri
( )tidak ( )ada
Sebutkan.....................................................................
11) Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
( )tidak ( )ada
Sebutkan...............................................................................
 b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara :
( ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .......................... afasia ......................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
.................................................................................................................................
3) Penggunaan alat bantu bicara
.................................................................................................................................
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
.................................................................................................................................
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
.................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................
7) Kontak mata kurang
( )tidak ada ( ) ada
Sebutkan .................................................................................
8) Exspresi wajah tidak responsive
( )tidak ada ( )ada
Sebutkan......................................................................................
9) Kurang responsive atau tidak tertarik dengan orang lain
( )tidak ada ( ) ada
Sebutkan............................................................................................
10) Tidak berminat melakukan kontak emosi dan fisik
( )tidak ada ( )ada
Sebutkan ..................................................................................
11) Tidak kooperatif dalam bermain dan berteman dengan sebaya
( )tidak ada ( )ada
Sebutkan......................................................................................
12) Perilaku tidak sesuai dengan usia
( )tidak ada ( )ada
Sebutkan ...............................................................................................
13) Menunjukan respons tidak sesuai
( )tidak ada ( )ada
Sebutkan.................................................................................................
14) Tidak berminat atau menolak berinteraksi dengan orang lain
( )tidak ada ( )ada
Sebutkan.............................................................................................
 13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
jelaskan ..................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :..........
frekuensi : ........................
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat ...................................
5) Pemecahan oleh pasien ..........................................................................................
6)Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
.............................................................................................................................

Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani

: ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
1. Tanda (obyektif)
a. Perubahan perilaku
b. Menolak pengobatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
c. Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
d. Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada ,
jelaskan..................................................................................................................

14. Integritas Ego

Gejala (subjektif)
- Kebutuhan tidak terpenuhi
- Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
- Kekhawatiranmengalami kegagalan
- Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
- Penyalahgunaan zat
Gejala (objektif)
- Tampak gelisah (√) (tidak)
- Sulit tidur (√) (tidak)
- Kehilangan bagian tubuh (√) (tidak)
- Amputasi (√) (tidak)
- Trauma (√) (tidak)
- Luka bakar (√) (tidak)

15. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

Kategori : Perilaku
Subkategori :PenyuluhandanPembelajaran
D.0110 DefisitKesehatanKomunitas
GejaladanTanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Terjadimasalahkesehatan yang dialamikomunitas

TidakTersedia 2. Terdapatfaktorrisikofisiologisdanataupsikologis
yang
menyebabkananggotakomunitasmenjalaniperawatan

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
1. Tidaktersedia program
 untukmeningkatkankesejahteraanbagikomunitas

2. Tidaktersedia program
untukmencegahmasalahkesejahteraankomunitas

TidakTersedia 3. Tidaktersedia program

untukmengurangimasalahkesehatankomunitas

4. Tidaktersedia program
untukmengatasimasalahkesehatankomunitas

D.0111 DefisitPengetahuanTentang (Spesifikasi)

GejaladanTanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Menanyakanmasalah yang dihadapi 1.
Menunjukkanperilakutidaksesuaianjuran

2. Menunjukkanpersepsi yang
keliruterhadapmasalah

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
1. Menjalanipemeriksaan yang
tidaktepat
TidakTersedia
2. Menunjukkanperilakuberlebihan
(misal. apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)

D.0112 KesiapanPeningkatanManajemenKesehatan
GejaladanTanda Mayor
Subjektif Objektif
1. 1. Pilihanhidupsehari-
Mengekspresikankeinginanuntukmengelolamasalahkesehatandan haritepatuntukmemenuhi
pencegahannya tujuan program
kesehatan

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikantidakadanyahambatan yang 1.
berartidalammengintegrasikan program yang Tidakditemukanadanyagejalamasalahkese
ditetapkanuntukmengatasimasalahkesehatan hatanataupenyakit yang tidakterduga

2.
Menggambarkanberkurangnyafaktorrisikoterjadi
nyamasalahkesehatan

D.0113 KesiapanPeningkatanPengetahuan
GejaladanTanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkanminatdalambelajar 1. Perilakusesuaidenganpengetahuan

2.
Menjelaskanpengetahuantentangsuatutopik

3.
Menggambarkanpengalamansebelumnya
yang sesuaidengantopic

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
TidakTersedia TidakTersedia

D. 0114 Ketidakpatuhan
GejaladanTanda Mayor
 Subjektif Objektif
1. 1. Perilakutidakmengikuti program
Menolakmenjalaniperawatanataupengobatan perawatanataupengobatan

2. Menolakmengikutianjuran 2. Perilakutidakmenjalankananjuran

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
1.
Tampaktandaataugejalapenyakitataumasalahkesehatanmasihadaataumeningk
at
TidakTersedi
a 2. Tampakkomplikasipenyakitataumasalahkesehatanmenetapataumeningkat

D. 0115 ManajemenKesehatanKeluargaTidakEfektif
GejaladanTanda Mayor
Subjektif Objektif
1. 1.
Mengungkapkantidakmemahamimasalah Gejalapenyakitanggotakeluargasemakinmemberat
kesehatan yang diderita
2.
2. Aktivitaskeluargauntukmengatasimasalahkesehat
Mengungkapkankesulitanmenjalankanpe antidaktepat
rawatan yang ditetapkan

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
TidakTersedia 1.
Gagalmelakukantindakanuntukmengurangifaktorrisiko

D. 0116 ManajemenKesehatanTidakEfektif
GejaladanTanda Mayor
Subjektif Objektif
1. 1.
Mengungkapkankesulitandalammenjal Gagalmelakukantindakanuntukmengurangifaktorris
ani program perawatanataupengobatan iko

2. Gagalmenerapkan program
perawatanataupengobatandalamkehidupansehari-
hari

3. Aktivitashidupsehari-
haritidakefektifuntukmemenuhitujuankesehatan

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
TidakTersedia Tidaktersedia

D. 0117 PemeliharaanKesehatanTidakEfektif
GejaladanTanda Mayor
Subjektif Objektif
1.
Kurangmenunjukkanperilakuadaftifterhadapperubahanlingkungan

TidakTersedia 2. Kurangmenunjukkanpemahamantentangperilakusehat

3. Tidakmampumenjalankanperilakusehat

GejaladanTanda Minor
Subjektif Objektif
1. Memilikiriwayatperilakumencaribantuankesehatan yang
kurang

TidakTersedia 2.
Kurangmenunjukkanminatuntukmeningkatkanperilakusehat

3. Tidakmemilikisystempendukung (support system)

16. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
a. Gejala (subyektif)

1. Tidak mampu melakukan keterampilan atau prilaku khas sesuai usia ( fisik, bahasa,

motoric, psikososial) : (….)Tidak (….) Bisa,

jelaskan………………………………………………………...

2. Pertumbuhan fisik terganggu : (….) tidak ada (….)

ada……………………………………………………..

b. Tanda (obyektif)
1. Tidak mampu melakukan : (….) tidak (…) bisa,
jelaskan…………………………………………………….
2. Afek datar: (….) tidak ada (…) ada,
jelaskan………………………………………………………………………
3. Perawatan diri sesuai
usia : ..................................................................................................
4. Respon sosial lambat : (….) tidak ada (…) ada,
jelaskan…………………………………………………….
5. Kontak mata terbatas : (….) tidak ada (…) ada,
jelaskan…………………………………………………….
6. Nafsu makan menurun :
……………………………………………………………………………………………
………
7. Lesu : (….) tidak ada (…) ada,
jelaskan……………………………………………………………………………….
8. Mudah marah : (….) tidak ada (…) ada,
jelaskan………………………………………………………………..
9.
Regresi: ................................................................................................................................
.
10. Pola tidur terganggu (pada bayi): ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan…………………………………….