Evaluasi Informed Consent

183 /SOP/PKM-CIJATI/ IV /
No. Dokumen :
2018
DAFTAR
No. Revisi : 0
TILIK
Tanggal Terbit : 19-04-2018
Halaman : 1 /1

Ruang :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tid Tidak
No Kegiatan Ya
ak Berlaku
1 Petugas melakukan evaluasi informed consent ini dilakukan
tiap 6 bulan sekali oleh petugas yang sudah ditunjuk
2 Petugas mengambil secara acak lembar informed consent
sebanyak 7 lembar
3
Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian
lembar informed consent, yang meliputi :
a. Nama dan tanggal lahir pasien
b. Alamat pasien
c. Nomor identitas pasien dan keluarga
d. Petugas Pelaksana Tindakan
e. Pemberi Informasi memberikan informasi tentang
1) Diagnosa dan keadaan kesehatan pasien
2) Nama dan tujuan tindakan
3) Alternatif tindakan lain dan masing masing
resikonya
4) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5) Prognosis terhadap tindakan
6) Perkiraan biaya tindakan
7) Lain-lain

Jumlah
Compliance Rate (CR)