Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


I. 1. Nama Lengkap : SUYANTO
2. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 30 Desember 1973
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Kedungjati RT 01 RW 04
II. 1. Nama Lengkap : SUGIARTI
2. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 15 Mei 1973
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : RT.01 RW.04 Desa Kedungjati Kec. Bukateja

Memberikan izin kepadanya untuk bekerja, :

1. Nama Lengkap : YANI WIJAYANTI


2. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 08 Maret 1998
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : belum Bekerja
6. Tempat tinggal : RT.01 RW.04 Desa Kedungjati

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
dipergunakan seperlunya.

Kedungjati, 01 Agustus 2014


I. Ayah II. Ibu

SUYANTO SUGIARTI

Anda mungkin juga menyukai