Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr. Herdian Prima Arionata

No.ID dan Nama Wahana RST Tk. III dr. Reksodiwiryo

Topik Perforasi gaster

Tanggal (kasus) 12 November 2018
Nama Pasien Tn. H No.RM 22 19 90
Tanggal Presentasi 12 November Pendamping dr. Endang
2018
Tempat Presentasi Ruang Pertemuan RST Tk. III dr. Reksodiwiryo

Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Pasien Laki-laki umur 62 tahun datang ke IGD pada tanggal 26

Oktober 2018 pukul 09.30 WIB dengan keluhan sakit perut ulu hati
sejak ± 1 hari ini, sakit sudah dirasakan sejak ± 3 hari ini hilang timbul
dan menetap terus menerus sejak 1 hari ini. nyeri mula-mula dirasakan
didaerah ulu hati, kemudian nyeri menjalar ke bagian perut kiri atas,
dan terus menjalar ke seluruh perut. Perut terasa keras, bila ditekan
nyeri hebat, keluhan diperberat dengan bergerak, terkadang sampai
keluar keringat, terasa sesak dan kepala terasa sakit.
Pasien memiliki riwayat nyeri sendi pada kedua lutut, dan pasien rutin
konsumsi obat penghilang sakit piroxicam dan dexametason sejak 1,5
tahun ini, yang dibeli dari toko obat. Dan tidak rutin kontrol ke dokter
atau puskesmas
Mual (-) muntah (-) nyeri dada (-) Sesak nafas (-) batuk (-) demam (-)
Riwayat gastritis sejak 3 tahun yang lalu,
Riwayat nyeri sendi sejak 1,5 tahun ini dan tidak rutin kontrol berobat.
Pasien konsumsi obat piroxicam dan dexametason yang dapat dari
toko obat untuk mengurangi nyeri sendi.

1
 Riwayat HT, DM, Asma, Stroke, Trauma abdomen disangkal
BAB dan BAK biasa
Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Perforasi gaster

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Tn. H No.Registrasi :

22.19.90
Nama RS : RST Tk. III dr. Reksodiwiryo Telp : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Peritonitis Difus e.c Perforasi Gaster

2. Riwayat Pengobatan : Pasien rutin konsumsi obat piroxicam dan dexametason seja 1,5
tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat maagh(+) nyeri sendi (+)

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : paien tidak bekerja

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : saat ini pasien sudah tidak bekerja. Pasien tinggal
bersama dengana istri dan anaknya. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan
ekonomi cukup.
7. Riwayat Kebiasaan : Pasien perokok aktiv, dan rutin minum kopi 1 kali sehari. Riwayat
konsumsi alcohol tidak pernah
Hasil Pembelajaran :

1. Anamnesis Perforasi Gaster

2. Diagnosis Perforasi Gaster

3. Tatalaksana Perforasi Gaster

4. Komplikasi Perforasi Gaster

2
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan:
 Sakit perut ulu hati sejak ± 1 hari ini, sakit sudah dirasakan sejak ± 3 hari ini hilang timbul dan
menetap terus menerus sejak 1 hari ini
 Nafsu makan menurun sejak 1 hari ini
 Badan tersa lemas dan lesu
 Pasien memiliki riwayat nyeri sendi pada kedua lutut, dan pasien rutin konsumsi obat penghilang
sakit piroxicam dan dexametason sejak 1 tahun ini, yang dibeli dari toko obat
 Mual (-) muntah (-) nyeri dada (-) Sesak nafas (-) batuk (-) demam (-)
 BAB dan BAK biasa

1. Objektif :
a.Vital sign
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign
TD : 100/ 60 mmhg
Nadi : 88 x / menit (reguler, isi dan kekuatan cukup)
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 373º C (Axiler)
BB : 65 kg
TB : 150 cm
IMT : 28,9 kg/m2
Kesan gizi : normoweight

b.Pemeriksaan sistemik
Kulit : Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala : Bentuk normal, rambut hitam dan beruban, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, Reflek
cahaya +/+ Normal.
Hidung : Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), jejas (-), Rhinorea (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir lembab. Sianosis (-) perdarahan (-)
Leher : Tiroid normal, jejas (-), deviasi trakea (-) JVP 5-2 cmH2O

3
KGB : Tidak terdapat pada pembesaran KGB pada submandibular, sepanjang M.
strenokleidomastoideus, supra dan infra clavicula

Thoraks :
Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan saat statis dan
dinamis
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-),wheezing (-)
Jantung : Inspeksi :iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur,bising tidak ada
Abdomen : Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (+) nyeri lepas
(-), devans muskuler (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Inspeksi : oedem : (-), sianosis (-)
Palpasi : teraba hangat

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin : (24-05-2016) 06:00
Hb : 7,2 gr/dl
Leukosit : 23.900 /µl
Trombosit : 307.000 /µl
Hematokrit : 26,4 %

4
Assesment (penalaran klinis) :
Telah dilaporkan pasien anak-anak umur 13 bulan datang ke IGD RS Hanafia pada tanggal
24/05/2016 pukul 03.30 WIB dengan keluhan demam sudah lebih dari 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam naik turun, bertahan pada malam hari. Saat demam ibu mengaku anaknya ada
menggigil sehingga anak diselimuti ibunya. Menggigil berlangsung kira-kira 10-15 menit. Ibu
mengaku anak lebih gampang banyak berkeringat dari biasanya. Ibu menyangkal gusi berdarah,
mimisan dan bercak-bercak merah pada tangan, kaki dan tubuh anak. Ibu menyangkal anak membiru
saat demam dan menggigil tetapi merasa bahwa anak lebih pucat dari biasanya. ibu juga menyangkal
anak kejang selama demam, dan selama ini tidak ada riwayat kejang saat demam.
Tidak ada riwayat bepergian keluar kota sebelum demam, namun ibu mengatakan bahwa
anak pernah dibawa bermain ke parak dan riwayat digigit nyamuk yang berukuran besar disana
beberapa hari sebelumnya.
Ibu mengatakan anak tampak malas, dan rewel serta berkurangnya nafsu makan saat awal
demam. Selain demam Anak juga mengalami batuk dan pilek lebih dari 2 hari. Hingga dari telinga
anak keluar air tadi malam pukul 20.30 WIB, keruh dan tidak berbau. Anak semakin rewel dan ibu
akhirnya membawa anaknya ke spesialis THT dan diberikan pengobatan. Namun karena demam
yang makin tinggi dan anak rewel, orang tua memutuskan membawa anak ke IGD RSUD. BAK
lancar normal, BAB (-), ibu manyangkal anak mencret lebih dari 3x sehari.

4.Plan :
Diagnosa klinis : Faringitis akut + Otitis Media Akut + Susp. Malaria
Therapy :
- IVDF KAEN 1 B 10 gtt/I (macrodrip)
- Inj Cefotaxime 2x250 mg iv
- Inj Dexamethason 3 mg iv, 8 jam kemudian dexamethason 3x1 mg po
- PCT drop 4x 0,9 cc
- Dalam pulv : Ambroxol 4 mg + CTM 1mg 3x1
- Bersihkan telinga 2x sehari
- Kompres intensif

5.Follow up rawatan II tanggal 25 mei 3016

Demam (+) keluar air ditelinga (-) perdarahan spontan (-)
Diagnosis : Faringitis akut + OMSK + Susp. Malaria

5
terapi lanjut, anjuran cek ulang darah rutin setelah pemberian antibiotik hari ke-3

6.Follow up rawatan III tanggal 26 mei 2016

Demam (+) batuk (+) perdarahan spontan (-) keluar air ditelinga (-)
Hasil lab : Hb : 7,2 gr/dl
Leukosit : 7.100 /µl
Trombosit : 468.000 /µl
Hematokrit : 25,7 %
Anjuran periksa tes gambaran darah tepi, serologi darah, hitung jenis leukosit, TiBC
Hasil : Gambaran darah tepi : Anemia mikrositik hipokrom ec. Suspct anmenia deff. Fe +
terinfeksi malaria falcifarum
Serologi : Malaria (+) pada plasmodium Falcifarum. Ditemukan skizon, gametosit
dalam sediaan darah (Plasmodium Falcifarum)
Hitung jenis : 0/1/3/44/45/7
Diagnosis : Malaria Falcifarum + Anemia defisiensi Fe + Faringitis akut
Terapi : Dihydroartemisinin + Piperakuin (DHP) 1x1/2 tab (H1)
IVDF KAEN 1 B 10 gtt/I (macrodrip)
Inj Cefotaxime 2x250 mg iv
Dexamethason 3x1 mg po
PCT drop 4x 0,9 cc
Dalam pulv : Ambroxol 4 mg + CTM 1mg 3x1
7.Follow up rawatan IV tanggal 27 mei 2016
Keluhan : Demam (+) turun , batuk (+)
Diagnosis : Malaria Falcifarum + Anemia defisiensi Fe + Faringitis akut
Terapi : Dihydroartemisinin + Piperakuin (DHP) 1x1/2 tab (H2)
PCT drop 4x 0,9 cc
Dalam pulv : Ambroxol 4 mg + CTM 1mg 3x1
Ferriz syr 1xcth1
8.Follow up rawatan V tanggal 28 mei 2016
Keluhan : Demam (+) turun , batuk (+)
Diagnosis : Malaria Falcifarum + Anemia defisiensi Fe + Faringitis akut

6
 Terapi lanjut , anjuran besok cek ulang malaria

7.Follow up rawatan VI tanggal 29-30 mei 2016

Keluhan : Demam (+) turun , batuk (+)
Diagnosis : Malaria Falcifarum + Anemia defisiensi Fe + Faringitis akut
Hasil lab tgl 30 mei 2016 : ditemukan schizon gametosit Falcifarum pada sediaan.
Terapi lanjut.
8.Follow up rawatan VII tanggal 31 mei 2016
Keluhan : Demam (-), batuk (+) kurang
Diagnosis : Malaria Falcifarum + Anemia defisiensi Fe + Faringitis akut
Terapi : IVDF KAEN 1 B 10 gtt/I (macrodrip)
- Kina 3x1/2 tab po ( selama 7 hari)
- Primakuin 1x3/4 tab po ( selama 1 hari)
- PCT drop 4x 0,9 cc
- Dalam pulv : Ambroxol 4 mg + CTM 1mg 3x1
9.Follow up rawatan VIII tanggal 1 juni 2016
Keluhan : Demam (-), batuk (+) kurang
Diagnosis : Malaria Falcifarum + Anemia defisiensi Fe + Faringitis akut
Pasien PAPS dengan membawa obat Ambroxol syr 3x1/3cth, PCT drop 4x0,9cc
dan Ferriz syr 1xcth1