INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 112/SOP -PKM CSK/VII/2017

No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 20 Juli 2017

Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Lidia arita
CISAUK NIP.197312232005012005
Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
1. Pengertian pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang

sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar pembenarannya

yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

2. Tujuan
2. Memberi perlindungan hokum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan

bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada

setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko

SK Kepala Puskesmas Cisauk 824/ I.2.047 -PKM CSK-2017 tentang Hak dan
3. Kebijakan
Kewajiban Pasien
1. Peraturan Menteri Kesehatan no 290/ MenKes/ Per/III/2008
4. Referensi 2. UU no 29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI
tahun 2008
5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
langkah-
langkah 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan

dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari

tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap

informasi yang diberikan,

4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti

pasien dan keluarga,

5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang

diberikan

1/2
 6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien atau

keluarga,

7. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,

8. Pasien menandatangani form inform consent beserta saksi,

9. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah

ditandatangani pasien dan saksi,

10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani pasien atau

keluarga di dalam rekam medis pasien,

11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

6. Bagan Alur -
7. Hal-hal yang
perlu Kesesuan identitas pasien dan pihak yang bertanggung jawab.
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua unit

9. Dokumen 1. Form informed consent

Terkait 2. Rekam medis

10. Rekaman
Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

2/2