PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK

ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

No Dokumen :149/SOP-PKM CSK/VII/2017
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 25 Juli 2017
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Lidia Arita

CISAUK NIP. 19731223 2005012005
1. Pengertian Penolakan tindakan medis adalah penolakan yang dilakukan oleh pasien atau
keluarga yang berwenang terhadap tindakan medis atau perawatan yang
dilakukan setelah mendapat penjelasan lengkap dari petugas kesehatan
2. Tujuan Supaya tidak terjadi penuntutan di kemudian hari oleh pasien / keluarga
karena telah diberi penjelasan tentang resiko tindakan dan pengobatan.
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 824/ III.7.057-PKM CSK-
2017Tentang Pelayanan Klinis Puskesmas Cisauk
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 824/ I.2.047-PKM CSK-
2017Tentang Hak Dan Kewajiban Pasien
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Petugas di Fasilitas Kesehatan Primer.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik kepada
Langkah- pasien.
langkah 2. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.
3. Petugas merencanakan penatalaksanaan terhadap masalah
kesehatan pasien.
4. Petugas memberitahukan tentang penyakit pasien serta rencana
tatalaksana yang akan dilakukan.
5. Petugas memberitahukan bahwa pasien harus dirujuk ke Rumah
Sakit karena pasien tidak bisa ditangani di Puskesmas.
6. Petugas memastikan bahwa pasien atau keluarga telah memahami
penjelasan yang diberikan.
7. Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau keluarga untuk
mengambil keputusan berkenaan dengan kelanjutan pengobatan pasien.
8. Petugas memberitahukan kepada pasien / keluarga bahwa mereka
dapat menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
9. Apabila pasien menolak / tidak mau melanjutkan pengobatan,
petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang resiko, tanggung jawab
dan alternatif lain kepada keluarga / pasien.
10. Petugas menyiapkan lembar persetujuan ataupun penolakan
terhadap tindakan medis / rencana tatalaksana yang akan dilakukan (form
inform consent).

1/2
 11. Petugas meminta pasien / keluarga untuk menandatangani form
inform consent persetujuan / penolakan tindakan.
12. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani
oleh pasien / keluarga.
13. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan ke rekam medis
pasien.
6. Bagan Alir

7. Hal-hal 1. Memastikan bahwa pasien / keluarga paham terhadap

yang perlu penjelasan petugas.
diperhatikan 2. Kelengkapan isi dan tanda tangan inform consent
persetujuan / penolakan tindakan medis (tanda tangan Petugas, pasien,
petugas yang mengerjakan).
8. Unit Terkait Semua unit terkait

9. Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Informed concent

10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

Historis
Perubahan

2/2