PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PUSKESMAS BELAWA PUSKESMAS BELAWA
DINAS KESEHATAN Jl. Olahraga No.2 Kel. Belawa Kec. Belawa Kab. Wajo, Kode Pos 90953 Jl. Olahraga No.2 Kel. Belawa Kec. Belawa Kab. Wajo, Kode Pos 90953
PUSKESMAS BELAWA
Jl. Olahraga No.2 Kel. Belawa Kec. Belawa Kab. Wajo, Kode Pos 90953 FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Tanggal : Nama pasien : Tanggal :
Usia : No. RM : Usia : No. RM :
Nama pasien : Tanggal :
Alamat : ID : Alamat : ID :
Usia : No. RM :
No. Bpjs : No. Bpjs :
Alamat : ID :
No. Bpjs :

HEMATOLOGI IMMUNOSEROLOGI
HEMATOLOGI IMMUNOSEROLOGI  Hemoglobin  HBsAg
HEMATOLOGI IMMUNOSEROLOGI
 Hemoglobin  HBsAg  Golongan darah  HIV
 Hemoglobin  HBsAg
 Golongan darah  HIV  Syphilis
 Golongan darah  HIV
 Syphilis KIMIA DARAH  Dengue
 Syphilis
KIMIA DARAH  Dengue  Glukosa sewaktu  SARS-CoV-2
KIMIA DARAH  Dengue
 Glukosa sewaktu  SARS-CoV-2  Glukosa Puasa
 Glukosa sewaktu  SARS-CoV-2
 Glukosa Puasa  Glukosa 2 Jam PP URINALISA
 Glukosa Puasa URINALISA  Urin Lengkap
URINALISA  Glukosa 2 Jam PP  Asam Urat
 Glukosa 2 Jam PP  Urin Lengkap  Protein
 Urin Lengkap  Asam Urat  Kolesterol
 Asam Urat  Protein  Glukosa
 Protein  Kolesterol
 Kolesterol  Glukosa  Test Kehamilan
 Glukosa DAHAK
DAHAK  Test Kehamilan  BTA (Bakteri Tahan Asam)
DAHAK  Test Kehamilan
 BTA (Bakteri Tahan Asam)
 BTA (Bakteri Tahan Asam)

Pengirim Pengirim

Pengirim