Anda di halaman 1dari 9

RESUME GAWAT DARURAT

Identitas No. Rekam Medis : 043111


Diagnosa Medis : Fraktur radius distal
Nama : Sdr. G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11 November 2000
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Pokadadap
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : Mahasiswa
Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2021

A. Merah B. Kuning C. Hijau D.Hitam


GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : pasien mengeluh nyeri dibagian pergelangan tangan karena


terjatuh dari lantai 3.
Mekanisme Cedera :
Fraktur radius distal dextra
Pergelangan tangan pasien tampak bengkak
Pasien terpasang spalek
Primer Terdapat luka goser dibagian kaki
AIRWAY Diagnosa keperawatan: -
y
Jalan nafas: jalan nafas bersih tidak ada sekret
survey
Obstruksi : Tidak ada penyumbatan jalan nafas,
Suara nafas: suara nafas vesikler
Keluhan lain: -

BREATHING Diagnosa keperawatan:-

Gerakan Dada : gerakan dada simetris


Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Normal
Retraksi otot dada : tidak ada
Sesak Nafas : Tidak merasa sesak
RR : 20 x/menit
Keluhan Lain :-

CIRCULATION Diagnosa keperawatan


Nadi : 64 x/menit
Sianosis : Tidak terdapat kebiruan
CRT : <3 detik
Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan
Akral : konjungtiva tidak anemis
Spo2 : 99 %
Keluhan lain: -

DISABILITY Diagnosa keperawatan

Respon : Baik
GCS : E4V5M6
Tingkat kesadaran : CM
Pupil : isokor
Reflek Cahaya : Normal
Keluhan Lain :-

EXPOSURE Diagnosa keperawatan

Hambatan mobilitas fisik


Deformitas : Terdapat deformitas atau
perubahan bentuk pada
bagian pergelangan
tangan kanan pasien
Contusion : Terdapat adanya
kontusio atau memar
pada bagian pergelangan
tangan kanan pasien
Abrasi : terdapat abrasi atau luka
lecet pada bagian kaki kanan dan kiri
tetapi tidak terlalu luas dan lebar.
Penetrasi :-
Laserasi : Tidak terdapat laserasi
atau robekan
Edema : Terdapat edema di
pergelangan tangan kanan pasien
Keluhan Lain : pasien merasakan nyeri
dan tidak dapat digerakan tangan kanan
nya karena fraktr.
ANAMNESA

Riwayat penyakit saat ini :


 Saat dikaji pasien mengeluh nyeri
didaerah pergelangan tangan
kanannya akibat terjatuh dari
lantai 3, pasien juga mengatakan
jika bergerak akan terasa nyeri,
nyeri dirasakan setiap saat, skala
nyeri 8/10.
 Fraktur radius distal dextra
 Terpasang spalek
 Terdapat luka lecet dibagian kaki
Alergi : -
Medikasi :
 Ketorolac 1 A/ 2x3 mg
 Inj. NaCl 500 cc/20 tpm

Tanda-tanda vital :
TD : 120/85 mmhg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,0 ◦C
P: pasien mengatakan nyeri akibat
terjatuh dari lantai 3
Q: pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditekan ditusuk-tusuk/diremas
R: pasien mengatakan nyeri
dipergelangan tangan kanannya
S: skala nyeri 8/10
T: pasien mengatakan nyeri terus
menerus
Pemeriksaan fisik :
Secondar Kepala dan Leher
y survey
Inpeksi :
 Bentuk kepala mesocephal, rambut
tampak bersih dan sedikit uban tidak
ada lesi
Palpasi:
 tidak ada nyeri tekan pada daerah
kaepala dan leher

Dada (paru-paru)
Inpeksi:
 Bentuk torak nampak normal dan
simetris, susunan ruas tulang
belakang normal, keadaan kulit
bersih. Tidak ada retraksi otot-otot
pernapasan ataupun pernapasan
cuping hidung. Pola nafas takipnea,
tidak ada sianosis
Palpasi:
 Tidak ada nyeri tekan pada thorax
tidak ada jejas atau odema
Perkusi:
 area paru dullnes
Auskultasi
 suara nafas terdengar vesikuler,
tidak ada ronchi ataupun wheezing,
BJ I, BJ II terdengar tunggal, tidak
terdengar BJ tambahan, Gallop
ataupun murmur.

Jantung
Inpeksi:
 Tidak ada perbesaran pada dinding
dada atau ictus cardis pada sela iga
V, linea medioclavicularis kiri
Palpasi
Tidak ada
Perkusi
Pada dalam keadaan normal
dimana antara linea kiri dan
kanan pada daerah manubrium
sterni terdapat pekak ayng
merupakan daerah aorta, dan
tidak ada tnada-tanda terjadi
pelebaran/aneurisma aorta
Auskultasi
 Irama dan frekuensi bunyi jantung
normal teratur dan tidak adanya
gangguan arthymia cordis

Abdomen
Inspeksi:
 Pada pemeriksaan inspeksi bentuk
abdomen datar dan simetris, tidak ada
massa maupun bayangan pembuluh
darah vena.
Auskultasi:
 Pada pemeriksan auskultasi
terdengar frekuensi peristaltic usus
22 x/menit.
Perkusi:
 Terdengan bunyi tympani
Palpasi:
 tidak ada nyeri tekan maupun
massa.

Pelvis
Inspeksi :-
Palpasi :-

Ekstermitas atas dan bawah


Inspeksi : terdapat deformitas dibagian
kaki, fraktur radius distal
dextra
Palpasi : Nyeri pada pergelangan
tangan kanan

Punggung
Inspeksi : Tidak ada benjolan atau
kelainan tulang belakang
Palpasi : Tidak ada masalah pada
punggung

Neurologis :
 Pada pemeriksaan GCS klien
mampu membuka mata secara
spontan, klien mampu berbicara
dengan baik klien mampu mengikuti
perintah, setelah dilakukan scoring
GCS : 15, maka dapat diambil
kesimpulan tingkat kesadaran :
Compos Mentis.
 Pada pemeriksaan tanda-tanda
rangsangan otak : tidak ada
peningkatan suhu tubuh, nyeri
kepala.
Pemeriksaan diagnostic: Tanda tangan pengkaji
EKG / LAB
Hasil :………
Hasil pemeriksaan Laboratorium
tanggal 27 April 2021
 Hemaglobin 12.0 L
 Lekosit 9.100 H Nama terang: Noviyati Anggraita
 Hematocrit 37 L
 Trombosit 4.10 L
 MCV 90 fL
 MCH 29 pg
 MCHC 33 g/dl
 Laju Endap darah 36H mm/jam
 Rapid Antigen Covid Negatif

Rapid Antigen Covid: Negatif


COI : 0.10

Hasil pemeriksaan Rontgen :


Foto Thorax, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil:
• Tampak kedua apex pulmo bersih
• Tampak corakan broncovaskular
normal
• Tampak kedua sinus costofrenicus
lancip
• Tampak kedua diafragma licin dan
tak mendatar
• Cor, CTR = 0.5
Kesan
• Pulmo tak tampak kelainan
• Cardiomegaly
Intervensi Implementasi Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon
Diagnosa Keperawatan Jumat, 28 Mei  melakukan pengkajian nyeri DS: Hari/Tgl/Jam
2021 pasien mengatakan
NYERI AKUT (Pain Management) secara
S:
masih merasakan nyeri
NOC : komprehensif yang meliputi
dan ketika bergerak pasien mengatakan masih merasakan nyeri dan
lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah di lakukan juga masih merasakan ketika bergerak juga masih merasakan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas
tindakan
atau beratnya nyeri dan faktor nyeri
keperawatan selama
45 menit menit, di pencetus DO:
O:
harapkan nyeri TD: 135/70 TD: 135/70 mmHg
 memberikan pasien penurun
pasien berkurang mmHg N: 70 N: 70 x/menit
dengan kriteria hasil: nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik x/menit RR: 22 x/menit
TINGKAT RR: 22 x/menit S: 36,5
 memposisikan pasien
KETIDAKNYAMAN
dengan posisi tubuh S: 36,5 SpO2 : 98%
AN (2109)
sejajar SpO2 : 98% Pasien nampak tidak terlalu meringis
 041501:
Terpasang Infus kesakitan
Frekuensi  mengajarkan pasien latihan
pernafasa teknik Range of Monition NaCL 20 Tpm
n (3-4) A:
(ROM) Pasien nampak
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
 210901 : Nyeri (  mengajarkan paien untuk tidak terlalu
P:
3-4) meringis kesakitan.
mengunakan teknik Tetap lanjutkan intervensi:
 210918 : P:  berikan posisi yang nyaman
relaksasi (latihan nafas
Meringis (3-4)  masih merasakan anjurkan pasien mengulangi teknis
dalam) nyeri
ketika bergerak nafas dalam yang diajarkan pasien
 210914 : memberikan informasi
Tidak dapat Q: ketika terasa nyeri
mengenai nyeri, seperti  Sudah tidak se
beristrahat
nyeri sebelumnya
( 3-4 ) penyebab nyeri berapa lama  monitor TTV
R:  Observasi skala nyeri pasien
NIC : nyeri dirasakan , antisiapasi  Nyeri berkurang
dari ketidaknyamanan akibat dan dirasakan
Managemen Nyeri hanya ditangan
(1400) prosedur kanan saja
 melakukan kolabaorasi S:
O  nyeri 6/10
 Lakukan dengan pasien, orang terdekat T:
pengkajian nyeri dan tim kesehatan lainnya  kadang muncul
(Pain
untuk memilih dan ketika
Management)
secara mengimplementasikan digerakkan
komprehensif
penurunan nyeri secara
yang meliputi
lokasi, nonfarmakologis secara berlebihan tapi
karakteristik, dengan nyeri
durasi, keseluruhan
frekuensi, yang berbeda
kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri
dan faktor
pencetus
N
 Berikan pasien
penurun nyeri
yang optimal
dengan peresepan
analgesik
 posisikan pasien
dengan posisi
tubuh sejajar
E
 ajarkan pasien
latihan teknik
Range of
Monition
(ROM)
 ajarkan
paien untuk
mengunaka
n teknik
relaksasi
(latihan
nafas
dalam)
 berikan
informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
nyeri , berapa
lama nyeri
dirasakan ,
antisiapasi dari
ketidaknyamana
n akibat
prosedur
C:
Kolaborasikan
dengan pasien,
orang terdekat
dan tim
kesehatan
lainnya untuk
memilih dan
mengimplementa
sikan penurunan
nyeri
nonfarmakologis
secara
keseluruhan

Anda mungkin juga menyukai