Respon : Baik
GCS : E4V5M6
Tingkat kesadaran : CM
Pupil : isokor
Reflek Cahaya : Normal
Keluhan Lain :-
Tanda-tanda vital :
TD : 120/85 mmhg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,0 ◦C
P: pasien mengatakan nyeri akibat
terjatuh dari lantai 3
Q: pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditekan ditusuk-tusuk/diremas
R: pasien mengatakan nyeri
dipergelangan tangan kanannya
S: skala nyeri 8/10
T: pasien mengatakan nyeri terus
menerus
Pemeriksaan fisik :
Secondar Kepala dan Leher
y survey
Inpeksi :
Bentuk kepala mesocephal, rambut
tampak bersih dan sedikit uban tidak
ada lesi
Palpasi:
tidak ada nyeri tekan pada daerah
kaepala dan leher
Dada (paru-paru)
Inpeksi:
Bentuk torak nampak normal dan
simetris, susunan ruas tulang
belakang normal, keadaan kulit
bersih. Tidak ada retraksi otot-otot
pernapasan ataupun pernapasan
cuping hidung. Pola nafas takipnea,
tidak ada sianosis
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan pada thorax
tidak ada jejas atau odema
Perkusi:
area paru dullnes
Auskultasi
suara nafas terdengar vesikuler,
tidak ada ronchi ataupun wheezing,
BJ I, BJ II terdengar tunggal, tidak
terdengar BJ tambahan, Gallop
ataupun murmur.
Jantung
Inpeksi:
Tidak ada perbesaran pada dinding
dada atau ictus cardis pada sela iga
V, linea medioclavicularis kiri
Palpasi
Tidak ada
Perkusi
Pada dalam keadaan normal
dimana antara linea kiri dan
kanan pada daerah manubrium
sterni terdapat pekak ayng
merupakan daerah aorta, dan
tidak ada tnada-tanda terjadi
pelebaran/aneurisma aorta
Auskultasi
Irama dan frekuensi bunyi jantung
normal teratur dan tidak adanya
gangguan arthymia cordis
Abdomen
Inspeksi:
Pada pemeriksaan inspeksi bentuk
abdomen datar dan simetris, tidak ada
massa maupun bayangan pembuluh
darah vena.
Auskultasi:
Pada pemeriksan auskultasi
terdengar frekuensi peristaltic usus
22 x/menit.
Perkusi:
Terdengan bunyi tympani
Palpasi:
tidak ada nyeri tekan maupun
massa.
Pelvis
Inspeksi :-
Palpasi :-
Punggung
Inspeksi : Tidak ada benjolan atau
kelainan tulang belakang
Palpasi : Tidak ada masalah pada
punggung
Neurologis :
Pada pemeriksaan GCS klien
mampu membuka mata secara
spontan, klien mampu berbicara
dengan baik klien mampu mengikuti
perintah, setelah dilakukan scoring
GCS : 15, maka dapat diambil
kesimpulan tingkat kesadaran :
Compos Mentis.
Pada pemeriksaan tanda-tanda
rangsangan otak : tidak ada
peningkatan suhu tubuh, nyeri
kepala.
Pemeriksaan diagnostic: Tanda tangan pengkaji
EKG / LAB
Hasil :………
Hasil pemeriksaan Laboratorium
tanggal 27 April 2021
Hemaglobin 12.0 L
Lekosit 9.100 H Nama terang: Noviyati Anggraita
Hematocrit 37 L
Trombosit 4.10 L
MCV 90 fL
MCH 29 pg
MCHC 33 g/dl
Laju Endap darah 36H mm/jam
Rapid Antigen Covid Negatif