KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jln. Prof. John Aryo Katili, Kota Gorontalo Telp ( 0435) 821698
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROFESI NERS UNG ANGKATAN XII
TA 2020/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyampaikan bahwa

1. Saya bersedia menaati segala peraturan yang telah dikeluarkan oleh Pengelola Profesi
Jurusan Keperawatan Fakultas Olahraga dan Kesehatan Universitas Negeri Gorontalo.
2. Saya bersedia melakukan pembayaran tepat waktu sesuai dengan yang telah ditetapkan.
3. Saya bersedia mengikuti praktik profesi ners sesuai dengan kalender akademik
Universitas
4. Saya bersedia melakukan pembayaran SPP kembali jika ada stase yang tertunda atau
tidak lulus stase/gerbong

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun. Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan aturan yang dikeluarkan oleh
pengelola Profesi Ners Jurusan Keperawatan Fakultas Olahraga dan Kesehatan Universitas
Negeri Gorontalo yaitu siap menerima keputusan untuk tidak diwisuda tahun akademik yang
berlangsung.

Gorontalo, ……... / Januari / 2019

Materai 6000

(………………………………………………)