FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK / BAYI

(SAKIT)

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama, Nama Panggilan :
2. Tempat Tanggal Lahir / Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl Masuk, Jam :
8. Tanggal Pengkajian :
9. Diagnosa Medik :

B. IDENTITAS ORANG TUA, PENANGGUNGJAWAB

1. AYAH
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan / Sbr. Penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

2. IBU
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan / Sbr. Penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

 a. Keluhan utama (alasan masuk rumah sakit)
b. Riwayat keluhan utama
c. Riwayat kesehatan sekarang (saat dikaji)
→ P, Q, R, S, T
d. Riwayat kesehatan lalu
(Khusus anak usia 0 – 5 Thn)
1. PRE NATAL CARE (G....P...A...)
 Pemeriksaan kehamilan …../x, siapa dan dimana ?
 Keluhan selama kehamilan, pendarahan, panas, dll
 Riwayat terkena sinar ..... terapi obat ....
 Kenaikan BB selama kehamilan ..... ke ....
 Imunisasi TT .... /x, konsumsi makanan ....
 Golongan darah ayah ....., gol darah ibu .....

2. NATAL
 Tempat melahirkan : RS ..../ Klinik ..../ Rumah
 Lama dan jenis persalinan : spontan .... forcep ....op .....dll
 Penolong persalinan .....
 Cara untuk memudahkan persalinan .... Drip ..... Obat perangsang
 Komplikasi waktu lahir : Robek perineum .... infeksi nifas
 APGAR Score ?

3. POST NATAL
 Kondisi bayi : BBL ..... PBL ..... (gram / Cm)
 Dirawat dalam inkubator
 Apakah anak mengalami :
- Penyakit kuning
- Kebiruan
- Kemerahan
- Gangguan pernapasan
- Berat badan tidak stabil
- Problem menyusui

(Khusus Semua Usia)

  Penyakit yang pernah dialami : batuk .... demam.... diare ..... kejang ...dll
 Kecelakaan yang dialami : jatuh ... tenggelam... keracunan.... dll
 Pernah dirawat di RS ? ..... operasi .....
 Terapi yang diberikan ....... (bila pernah rawat RS)
 Konsumsi obat-obat bebas
 Alergi ; makanan .... obat-obatan .... zat / substansi kimia .... dll
 Perkembangan anak dibanding saudaranya : lambat .... sama .... cepat

e. Riwayat kesehatan keluarga

 Dalam keluarga ada anggota yang sakit sama dengan anak
 Penyakit anggota keluarga : alergi ..., asma ..., TBC ...., Hypertensi ....
DM ....Kanker ..... Jiwa ..... dll
 Terapi yang diberikan

GENOGRAM

 Minimal 3 generasi
 Harus jelas hubungan dalam keluarga
 Masih hidup / meninggal
 Umur masing-masing anggota keluarga
 Hidup serumah
 Pada pojok kiri bawah harus ada keterangan gambar
III.RIWAYAT IMUNISASI

NO JENIS IMUNISASI WAKTU REAKSI SETELAH

PEMBERIAN

1. BCG
2. DPT
3. POLIO
 4. CAMPAK
5. HEPATITIS

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. PERTUMBUHAN FISIK
 BB
 TB / PB
 LK / LIA / LD / LP
 Waktu Tumbuh Gigi ..... Bulan, Tanggal gigi .... Tahun / yang mana ?

B. PERKEMBANGAN TIAP TAHAP

(khusus anak usia 0 – 5 Tahun)
 Berguling
 Duduk
 Merangkak
 Senyum kepada orang pertama kali
 Berdiri
 Berjalan
 Berpakaian tanpa bantuan
 Toilet Training
 Dst (spi max 5 tahun sesuai usia anak)

I. RIWAYAT NUTRISI

A. PEMBERIAN ASI
 Pertama kali disusui
 Cara pemberian : setiap kali menangis .... terjadwal ....
 Lama pemberian .... bulan / tahun

B. PEMBERIAN SUSU FORMULA

  Alasan pemberian
 Pertama kali diberikan s/d ......
 Jumlah pemberian / frekwensi....
 Cara memberikan, dot .... dalam gelas ..... sendok ......

C. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN

 Pertama kali diberikan usia ......
 Jenis : bubur susu ..... pisang ..... dll
 Jumlah pemberian / frekwensi ...
 Pola nutrisi tiap tahap .....

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Apakah anak tinggal di : apartemen .... rumah sendiri ... kontrak .... dll
 Lingkungan berada di : kota ..... setengah kota ..... desa .....
 Apakah rumah dekat : sekolah ...., ada tempat bermain ..... TTU lainnya .....
 Punya kamar tidur sendiri ...., punya ruang bermain .....
 Apakah ada tangga yang berbahaya ...... sumur terbuka .....
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis ...... berjauhan .....
 Hubungan dengan teman sebaya ...... sosialisasi disekolah .......
 Pengasuh anak : ortu ..... baby sitter ..... pembantu ...... nenek / kakek

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

 Kegiatan keagamaan
 Suport sistem salam keluarga

VIII. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

 Rumah : Luas rumah, jumlah kamar ..... jalan penghuni ... tipe rumah ..... KM /
WC .....
 Lingkungan : luas halaman ... sumber air minum .... spal .... sampah ......

IX. REAKSI HOSPITALISASi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit & rawat inap
  Mengapa ibu membawa anaknya ke RS ……
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak .....
 Bagaimana perasaan orangtua saat ini : cemas ..... takut ..... khawatir .....
biasa ......
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : ya ... kadang-kadang tidak .....
 Siapa yang akan tinggal dengan anak ......

B. Pemahaman anak tentang sakit & rawat inap

 Mengapa orang tua / keluarga membawa kau ke RS ?
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit
 Apakah dokter / petugas kesehatan menceritakan keadaanmu
 Bagaimana rasanya di rawat di RS .... takut ..... bosan .... dll
 Bila takut .... bosan ...... cemas ...... mengapa ?

X. KEBUTUHAN DASAR
A. NUTRISI

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekwensi / waktu makan
4. Banyaknya makanan yang
5. dimakan
6. Cara makan / alat yang
7. digunakan
8. Makanan yang disukai
9. Makanan pantangan
Pembatasan pola makanan
Ritual saat makan

B. CAIRAN
N KONDISI SEBELUM SAKIT SESUDAH
O SAKIT

1. Jenis Minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan yang diminum
4. Cara pemenuhan

C. ELIMINASI

N KONDISI SEBELUM SESUDAH

O SAKIT SAKIT

BAK

1. Frekwensi (waktu)
2. Banyaknya
3. Warna
4. Bau

BAB

1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Warna , Bau
5. Lendir / darah
 6. Kesulitan
7. Obat pencahar

D. ISTIRAHAT & TIDUR

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

1. Jam tidur – siang

Jam tidur - malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur (sering terbangun,
suli tidur ... yang dilakukan .... dll)

E. PERSONAL HYGIENE

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT

1. Mandi
- cara
- frekwensi
- alat mandi
2. Cuci rambut
- frekwensi
- cara
3. Gunting kuku
- frekwensi
- cara
4. Gosok gigi
- frekwensi
- cara

F. AKTIVITAS

NO KONDISI SEBELUM SESUDAH SAKIT

SAKIT

1. Kegiatan sehari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
5. Program olah raga
6. Jenis dan frekwensi .R
7. Kondisi setelah O.R

G. REKREASI

NO KONDISI SEBELUM SESUDAH SAKIT

SAKIT

1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi / bermain
4. Jenis rekreasi / bermain
5. Waktu senggang keluarga
6. Kegiatan hari libur
XI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Baik ..... lemah .... sakit berat .....

B. Tanda – tanda vital

Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan darah

Khusus bayi (< 1 tahun)

(+ teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
 KESADARAN
Compos mentis ....... koma
 APGAR SCORE

 ANTROPOMETRI

TB / PB : LK :
BB : LD :
LLA : LP :

 KEPALA
- Sutura sudah menutup .... Fontanel menonjol .....bentuk .... kulit kepala ...... warna
rambut ....... hematom ...... wajah ...... (keadaan kulit)
- Mata : gerakan bola mata ...... pupil ...... sklera ...... conjungtiva ...... nyeri ...
Kelopak mata ......
- Telinga : Simetris KI/ KA ..... daun telinga .... kanal auditorius ..... fungsi
pendengaran .......kebersihan ....... cairan yang keluar .......
- Hidung : Bentuk ....... kebersihan........epitaksis ..... nyeri ......
- Mulut : Kebersihan ....... beslag ...... bibir kering / pecah-pecah ......
stomatitis ....... pendarahan guzi ...... fungsi mengisap dan menelan ........
 LEHER
Vena jugularis ...... pembesaran kelenjar / tumor ..... ROM .....

 THORAX
Bentuk dada ..... pengembangan thorax...... retraksi ..... simetris .... bunyi
napas ...... bunyi tambahan ..... batuk .... .... sesak napas .... nyeri saat menarik
napas ..... type pernap ..... fetus fremitus ......
Batas jantung ....... pembesaran jantung .... palpasi iktus kordis
Bunyi jantung ...... irama ...... kualitas ...... bunyi tambahan ......

 PERUT
Bentuk abdomen, gerakan abdomen, acites ..... warna kulit ..... peristaltik .....
umbilikus ...... lien dan hepar Ň → tidak teraba ..... bising usus ....... bunyi
pekak ....... palpasi abdomen ....... nyeri ....... epigastrium ....... nyeri tekan sekitar
ginjal ...... distensi urine .......

 TULANG BELAKANG DAN EKSTRENITAS

Fungsi gerak ...... bentuk tulang belakang ...... Rom .......
Simetris ...... akral dingin / hangat ...... clubing finger ...... fleksi ...... ekstensi
Refiling time, oedema ...... warna kulit / keadaan kulit

 GENITALIA
♀ Labia mayora / minora ...... warna ...... klitoris ...... uretra dan vagina
(edema ..... kemerahan ...... nyeri ...... rabas ...... kebersihan)
Puting ...... Areola mamae ........
♂ Ukuran / keadaan ....... Gland penis ..... kebersihan ..... letak meatus
urinarius ....... rabas ....... ulserasi ........ massa ...... lessi ...... testis sudah turun ......

 ANUS
Kebersihan ........ nyeri ...... pendarahan ...... luka ...... kemerahan ...... polip .....
ada lubang anus .......

 REFLEX
- Morro - Rooting
- Sucking dan Swallowing - Babinsky
 - Palmar Graps - Mata berkedip
- Dll

KHUSUS ANAK > 1 TAHUN

 SISTEM PERNAPASAN
- Hidung : Kesimetrisan ...... naps cuping hidung .... secret ..... polip ….
Epitaksis …..
- Leher : Pembesaran kelenjar ….. tumor ……
- Dada : - Bentuk : normal …. barrel .... pigeon chest ....
- Perbandingan ukuran anterior – costerior .... transversal ....
- Gerakan : simetris .... terdapat retraksi .... otot bantu
pernapasan ....
- Suara Nafas : vocal fremitus .... ronchi ..... wheezing ….
Stridor ….. rales …
- Clubing Finger …..

 SISTEM CARDIOVASKULER
- Sklera : Ikterus …. Bibir : lembab / kering, pecah-pecah .... labiopalatoskiziz
- Mulut : Stomatitis ...... palatoskizis ...... jumlah gigi ... ..kemampuan menelan :
baik / sulit ....
- Gaster : Kembung ..... nyeri..... gerakan peristaltik ......
- Abdomen : Hati teraba .... lien ..... ginjal ..... feaces ......
- Anus : Lecet ….. hemorrhoid

 SISTEM INDRA
- Mata : Kelopak mata ….. bulu mata …..
Visus ...... (gunakan snellen card) .... lapang pandang ......
- Hidung : Penciuman ...... perih di hidung ...... trauma ...... mimisan ......
Sekret yang menghalangi penciuman ........
- Telinga : Keadaan daun telinga ....... kanal auditoris : bersih ...... cerumen .....
Fungsi pendengaran

 SISTEM SYARAF
 Fungsi Cerebral
- Status mental : Orientasi .... daya ingat ....perhatian dan perhitungan ......
Bahasa
- Kesadaran : (eyes ..... motorik ..... verbal ......) dengan GCS
- Bicara ekspresive ......

Fungsi Cranial
- Nervus I : Olfaktorius
- Nervus II : Visus ...... lapang pandang .....
- Nervus III, IV, VI : Gerak bola mata ...... pupil isokor ..... anisokor
- Nervus V : Sensorik ..... motorik .....
- Nervus VII : Pendengaran ...... keseimbangan .....
- Nervus IX : ........
- Nervus X : Gerakan ovula ...... rangsangan muntah ......
- Nervus XI : Sternocledomastoideus ...... Traapexius .....
- Nervus XII : Gerakan lidah .........

Fungsi Motorik
Massa otot ...... tonus otot ..... kekuatan otot ........

Fungsi Sensorik
Suhu....... nyeri.......getaran......posisi......diskriminasi ......rasa raba .......

Fungsi Serebelum
Koorwaktu praktik kliniki ...... keseimbangan ......

Refleks
Bisep ...... trisep ...... patela ...... babinsky .....

Iritasi Meningen
Kaku kuduk ...... kering sign ..... brudzinsky sign ......

 SISTEM MUSKULOSKELETAL
- Kepala : Bentuk kepala ..... gerakan .....
 - Vertebrae : Scoliosis ..... Lordosis ..... Kiposis ..... Gerakan .... Rom …..
- Pelvis : Gaya jalan …… gerakan …..
- Lutut : Bengkak ….. kaku ….. gerakan ……
- Kaki : Bengkak ….. gerakan …… kemampuan jalan …. Tarikan
- Tangan : Bengkak ...... gerakan ..... Rom .....

 SISTEM INTEGUMEN
- Rambut : Warna ..... mudah di cabut ......
- Kulit : Warna ….. temperature …. Kelembaban….. bulu kulit
Erupsi ….. tahi lalat ….. ruam ….. texture
- Kuku : Warna ... permukaan kuku …. mudah patah …. Kebersihan.....

 SISTEM ENDOKRIN
- Kel. Tyroid
- Sekresi urine berlebihan ..... polidipsi ..... poliphagi
- Suhu tubuh yang tidak seimbang ...... keringat berlebihan ......
- Bekas air seni dikelilingi semut .....

 SISTEM PERKEMIHAN
- Oedema palpebra ..... moon face ..... oedema anasarka .....
- Keadaan kandung kemih ......
- Nocturia ...... dysuria ..... kencing batu .....

 SISTEM REPRODUKSI
Wanita :
Payudara : Putting ...... Areola mamae ..... besar .....
Labia mayora dan Labia minora .......

Laki-laki
Keadaan gland penis uretra ...... kebersihan .....
Tesis ..... pertumbuhan rambut : kumis ..... janggut ..... ketiak .....
Pertumbuhan jakun ...... perubahan suara ......
  SISTEM IMMUN
Alergi : cuaca ..... debu .... bulu binatang ..... zat kimia .....
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu .... urticaria .....dll....

XII. PEMERIKSAAN / TEST DIAGNOSTIK

 Laboratorium : Darah, urine, jaringan (biopsi), sputum, veces, dll
 Rotgen Foto : Thorax, kepala, dll
 CT Scan
 MRI, USG, ECG

XIII. THERAPY SAAT INI ( ditulis dengan rinci)

XIV. INFORMASI TAMBAHAN LAIN

XV. DST (kalau ada)