SURAT KETERANGAN PENGGARAPAN/P0ENGUASAAN TANAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : USMANG

Tempat Tanggal Lahir/Umur : SOPPENG. 31-12-1965 ( tahun)

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : RT 002 DESA JUK AYAQ

Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN

NIK : 6408083112650003

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menggarap, mengelola dan menguasai
sebidang tanah berikut tanam tumbuh serta bangunan diatasnya yang letak, ukuran, batas-batas
sebagai berikut;

Terletak di ;

Desa : DESA JUK AYAK

Kecamatan : TELEN

Kabupaten : KUTAI TIMUR

Provensi : KALIMANTAN TIMUR

Ukuran - Panjang :………………………………………………………………

- Lebar :………………………………………………………………
- Luas :…………………………………………................................

Batas-batas

Sebelah Utara berbatasan dengan :……………………………………………………………….

Sebelah Timur berbatasan dengan :………………………………………………………………..

Sebelah Selatan berbatasan dengan :……………………………………………………………….

Sebelah Barat berbatasan dengan :……………………………………………………………….

Keadaan tanah berupa : Kering/Ladang/Belukar/Hutan

Tanah tersebut diatas saya garap dengan ketentua :

1. Saya bersedia menggarap tanah secara baik dan terus menerus;

2. Apabila tanah tersebut saya telantarkan selama 3(tiga) tahun berturut-turut, maka tanah
kembali kepada Pemerintah Desa tanpa ganti rugi;
3. Tidak mengalihkan, menjual tanah kepada pihak manapun;
4. Tanah tidak dalam sengketa;
5. Bersedia menanam patok/tanda batas;
6. Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal diluar keterangan ini maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya dan saya bersedia diproses sesuai peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dalam keadaan sehat dan rohani tanpa dorongan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Juk Ayak

Pada tanggal : 2017

Saksi-saksi : Yang Menerangkan

1. ………………….
2. ………………….
3. …………………. USMANG
4. ………………….

Nomor : / /07/2003/ /2017.

Mengetahui
Ketua RT 11 Ketua Kelompok Tani Maju Bersama

Jau Laring Andi Jalil

Kepala Desa

Mario Lopez