Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No.12, wates-Blitar 66194

SURAT RUJUKAN INTERNAL


UPT PUSKESMAS WATES
Nama pasien :………………………………………………………………………….
Jenis kelamin :………………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………………….
Alamat rumah :………………………………………………………………………….
Tanggal :………………………………………………………………………….
a. Diagnose :………………………………………………………………………….
b. Dari poli :………………………………………………………………………….
Ke poli :
Blitar,………………..
Pemeriksa,

(………………………)

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama pasien :………………………………………………………………....


Umur :………………………………………………………………….
Nama poli yang mengirim :………………………………………………………………….
Rencana Penatalaksanaan :………………………………………………………………….

Blitar,………………
Pemeriksa

(………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No.12, wates-Blitar 66194

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

NAMA :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI NO.RM :
PASIEN/KELUARGA UMUR : L/P
ALAMAT :
Nama & Nama &
Verifikasi
paraf paraf
Tgl/ pemahaman
Topik Edukasi Uraian Informasi pemberi Penerima
Jam pasien
informasi informasi