FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengumpulan Data
1. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir /umur : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………
Tanggal Masuk RS dan jam : ……………………………………………………
Tanggal Pengkajian dan Jam : ……………………………………………………
Nomor MR : ……………………………………………………

2. IdentitasPenanggungJawab
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Hubungan Dengan Klien : ……………………………………………………

2. Riwayat Keperawatan
a. KeluhanUtama
 ..............................................................................................................................
Faktor pencetus : ………………………………………………………………
Lamanya keluhan : ……………………………………………………………
Timbulnya keluhan : bertahap / mendadak
Faktor yang memperberat : ……………………………………………………
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : …………………………………

b. RiwayatKesehatan
1). Riwayat Penyakit Sekarang

2). Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3). Riwayat Kesehatan Keluarga

4). Riwayat Kebiasaan Sehari-Hari

ADL Di Rumah Di RumahSakit
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan
cairan
A. Nutrisi
1. Frekuensi makan
2. Jenis makanan,
3. Makanan yg disukai,
4. Makanan pantang,
5. Nafsu makan,
6. Porsi makan,
7. Alergi makanan/ kesulitan makan,
8. Diet khusus
 B. Minum
1) Jumlah
2) Jenis minuman dan cairan lain
yang didapat
b. Eliminasi
1. BAB
A. Frekuensi
B. Warna
C. Bau
D. Konsistensi
E. Keluhan/masalah
F. Cara mengatasi masalah

2. BAK
1. Frekuensi
2. Warna
3. Bau
4. Keluhan/masalah
5. Cara mengatasi masalah

c. Istirahat tidur
a. Waktu tidur
b. Lama tidur/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur
d. Kebiasaan saat tidur
e. Keluhan/masalah

d. Pola Kebersihan Diri (PH)

1) Mandi
2) Mencuci rambut
3) Gosok gigi
4) Gunting kuku
5) Ganti pakaian

e. Aktivitas sehari-hari
a) Kegiatan dalam pekerjaan (aktivitas
yg dilakukan terkait profesi)
b) Olahraga
c) Kebiasaan buruk (merokok, alkohol)
d) Kemampuan melakukan aktivitas
 5). Riwayat Psikologi

6). RiwayatSosial

7). Riwayat Spiritual

a. Pemeriksaan Fisik (dibuat per system, 12 sistem atau head to toe)

b. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

c. Tindakan Dan Terapi

No Hari/Tanggal Nama Obat Frekuensi pemberian dan Cara Manfaat
dosis Pemberian
B. Analisa Data
Tanggal: ...................................................................................
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. (Menggunakan
pathway)

2.

C. Diagnosa Keperawatan ( Diurutkan sesuai prioritas )

1. ...............................................................................
2. ...............................................................................