Anda di halaman 1dari 3

DATA PASIEN HEMODIALISIS BARU (RU-02)

Pendaftaran Pertama Tempat/Tgl Lahir


Renal Unit Bln Thn No. Nama Pasien L/P
Tgl Bln Thn Tempat Tgl Bln Thn
Diagnosa
Alamat Telepon Asal Pasien Penanggung
Utama Etiologi P.Penyerta 1
Dokter Dokter Frekw
Metode Awal Akses Sirkulasi
P.Penyerta 2 P.Penyerta 3 Pengirim Menangani HD/ mgg

Anda mungkin juga menyukai