Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
SEKRETARIAT DESA CIKANGKUNG
Jalan Raya H. Anwari Nomor IV KM 11, Telepon/Faksimile (0266)...................
Website :desacikangkung.com. e-mail : desacikangkung02@gmail.com
Simpang-Cikangkung-Ciracap-Sukabumi-Kode Pos 43176

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH


Nomor : 141 / / Pem / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikangkung Kecamatan Ciracap
Kab. Sukabumi dengan ini menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Nama : ...........................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Agama : ...........................................
Status Perkawinan : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Nomor KTP/ KSK : ...........................................
Alamat : Kp. Rt. 001/002 Desa Cikangkung,
Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi.

Nama tersebut diatas adalah warga Desa Cikangkung Kecamatan Ciracap Kab.
Sukabumi. Dan sampai saat ini yang bersangkutan belum memiliki rumah. Surat
Keterangan ini dipergunakan untuk ............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................., ........................s11
Mengetahui,
Yang bersangkutan
Kepala Desa Cikangkung,

...........................................
.................................................
Pen
ata
Mu
da
TK.

NIP.
196