EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA KODE : NILAI :

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

1 KELOMPOK :

2 KABUPATEN / KOTA * :

3 NAMA SEKOLAH :

4 ALAMAT SEKOLAH : STANDAR EVA. ADM EVA LAP

5 NOMOR TELP : I : 10.00 I : 0.00

6 NAMA KEPALA SEKOLAH : II : 10.00 II : 0.00

7 NOMOR HANDPHONE : III : 10.00 III : 0.00

8 NAMA GURU LH : IV : 10.00 IV : 0.00

9 NOMOR HANDPHONE : V : 10.00 V : 0.00

10 KELENGKAPAN DOKUMEN : 1. KTSP Dokumen 1 ada lengkap VI : 10.00 VI : 0.00

2. KTSP Dokumen 2 ada lembar KKM terintegrasi, RPP dan VII : 10.00 VII : 0.00
Silabus Integrasi, Mulok
3. RKAS ada dan Lengkap VIII : 10.00 VIII : 0.00

4. Dokumen Pendukung ada bukti fisik kegiatan

TOT 80.00 ADM 0.00 LAP 0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
I. KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN
I. A. Kurikulum Tingkat I A 1 Visi, Misi dan Tujuan I A 1 a Tersusunnya Visi, Misi dan Tujuan yang memuat Upaya
Satuan Pendidikan sekolah yang tertuang Pelestarian Fungsi Lingkungan dan/atau Mencegah
(KTSP) memuat dalam Kurikulum Tingkat Terjadinya Pencemaran dan/atau Kerusakan Lingkungan
kebijakan upaya Satuan Pendidikan Hidup :
perlindungan dan (dokumen 1) memuat I.A.1.a.1 1 (satu) upaya PPLH 0,5
pengelolaan lingkungan kebijakan perlindungan dan
hidup pengelolaan lingkungan I.A.1.a.2 2 (dua) upaya PPLH 1
hidup.

I.A.1.a.2 3 (tiga) upaya PPLH 2

I A 1 b Terinternalisasi (Tahu dan Paham) Visi, Misi dan Tujuan

kepada semua Warga Sekolah

I.A.1.b.1 Dipahami 1 orang kepala sekolah 0,5 tujuan

3 orang tenaga pendidik,
2 orang komite sekolah,
10 orang Peserta Didik
2 orang tenaga non kependidikan

I.A.1.b.2 Dipahami 1 orang kepala sekolah 1 misi

5 orang tenaga pendidik,
4 orang komite sekolah,
20 orang Peserta Didik
3 orang tenaga non kependidikan
I.A.1.b.3 Dipahami 1 orang kepala sekolah 2 visi
7 orang tenaga pendidik,
6 orang komite sekolah,
30 orang Peserta Didik
4 orang tenaga non kependidikan
POINT IMPLEMENTASI A. 1 4
I. A. 2 Struktur Kurikulum memuat I A 2 a Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan,
pelestarian fungsi mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan
lingkungan, mencegah lingkungan hidup pada komponen mata pelajaran wajib
terjadinya pencemaran dan dan atau muatan lokal dan/atau Pengembangan Diri pada :
kerusakan lingkungan hidup
I.A.2.a.1 1 (satu) komponen 1
15 ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

I.A.2.a.1 2 (dua) komponen 2

( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

I.A.2.a.1 3 (tiga) komponen 3

( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)*

POINT IMPLEMENTASI A. 2 3
I. A. 3 Mata Pelajaran Wajib dan I A 3 a Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran
atau Muatan Lokal yang wajib dan/atau muatan lokal yang terkait dengan
terkait dengan Pendidikan pelestarian fungsi lingkungan hidup, mencegah
Lingkungan Hidup (PLH) pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terdapat pada
dilengkapi dengan :
ketuntasan minimal belajar
chek di KTSP dokumen 1 dan 2
I.A.3.a.1 kurang dari 100 % mapel wajib dan/atau kurang 1
dari 100 % muatan lokal

I.A.3.a.2 100 % Mapel Wajib atau 100 % Muatan Lokal 2

I.A.3.a.2 100 % Mapel Wajib dan 100 % Muatan Lokal 3

POINT IMPLEMENTASI A. 3 3
POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3) 10
B Rencana Kegiatan dan I B 1 Pesentase Alokasi Anggaran I B 1 a Sekolah Memiliki Anggaran untuk upaya perlindungan dan
Anggaran Sekolah untuk upaya perlindungan pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20% dari total
(RKAS) memuat dan pengelolaan lingkungan anggaran sekolah
program dalam upaya hidup I.B.1.a.1 Anggaran PPLH < 15 % dari total anggaran Non 1
perlindungan dan Gaji dan Non Blockgrant
pengelolaan lingkungan I.B.1.a.2 Anggaran PPLH >15% s/d < 20 % dari total 3
hidup anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

I.B.1.a.3 Anggaran PPLH > 20 % dari total anggaran Non 5

Gaji dan Non Blockgrant
 perlindungan dan
pengelolaan lingkungan
hidup

NO STANDAR IMPLEMENTASI
2 Rencana kegiatan dan anggaran
sekolah memuat upaya
perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup, meliputi
kesiswaan, kurikulum dan kegiatan
pembelajaran, peningakatan
kapasitas pendidik dan tenaga
kependidikan, tersediannya sarana
dan prasarana, budaya dan
lingkungan sekolah, peran serta
masyarakat dan kemitraan,
peningkatan dan pengembangan
mutu
PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
POINT IMPLEMENTASI B. 1 5
I B 2 a Anggaran Sekolah dialokasikan secara proporsional untuk
kegiatan
(1) Kesiswaan
(2) Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran
(3) Peningkatan Kapasitas Pendidik dan Tenaga
Kependidikan
(4) Sarana dan Prasarana
(5) Budaya dan Lingkungan Sekolah
(6) Peran Masyarakat dan Kemitraan
(7) Peningkatan dan Pengembangan Mutu
I.B.2.a.1 Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara 1
proporsional untuk 1 s/d 3 kegiatan
I.B.2.a.2 Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara 3
proporsional untuk 4 s/d 5 kegiatan

I.B.2.a.3 Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara 5

proporsional untuk 6 s/d 7 kegiatan

POINT IMPLEMENTASI B.2 5

POINT STANDAR B ( B1 + B2 ) 10
TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + STANDAR B) 20
TOTAL POINT EVALUASI ADMINSITRASI ( KOMPONEN 1 ) 20

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

1 KODE TIM EVALUASI :

2 KODE TIM EVALUASI :

3 KODE TIM EVALUASI :

4 KODE TIM EVALUASI :

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
II. KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN
II. A. Tenaga pendidik II A 1 Menerapkan pendekatan, II A 1 a 70% tenaga pedidik menerapkan metode yang melibatkan
memiliki kompetensi strategi, metode, dan teknik peserta didik secara aktif (demonstrasi, Diskusi, FGD,
dalam mengembangkan pembelajaran yang Simulasi, Bermain Peran, Pengalaman Lapangan, Curah
kegiatan pembelajaran melibatkan peserta didik Pendapat, Debat, Simposium, praktek langsung,
lingkungan hidup secara aktif dalam observasi, project percontohan dll)
pembelajaran catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat
(Pakem/belajar wawancara / saat mengajar di kelas
aktif/partisipatif)
II.A.1.a.1 40 % - 50 % tenaga pendidik menerapkan metode 0,5
yang melibatkan peserta didik secara aktif

II.A.1.a.2 >50 % - <70 % tenaga pendidik menerapkan 1

metode yang melibatkan peserta didik secara aktif

II.A.1.a.3 > 70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang 2

II. A 2 Mengembangkan isu lokal
dan atau isu global sebagai
materi pembelajaran LH
sesuai dengan jenjang
pendidikan
melibatkan peserta didik secara aktif
POINT IMPLEMENTASI A. 1 2
II A 2 a 70 % Tenaga Pendidik mengembangkan isu lokal (daerah)
dan isu global yang terkait dengan perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
chek : silabus, rpp, handout, modul/materi ajar
II.A.2.a.1 40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan isu 0,5
lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan
PPLH
II.A.2.a.2 >50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan 1
isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait
dengan PPLH
II.A.2.a.3 >70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal 2
(daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

contoh isu lokal :

- Pencemaran Sampah
- Pencemaran Air, udara dan Tanah
- Penebangan Liar
- Kepunahan
- Kenakeragaman Hayati
- Tanah Longsor
- Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin
- Angin Puting Beliung
- Pencemaran Udara / Kebisingan
- Kekeringan
- Penggundulan Hutan
- Kebakaran Hutan
- Kabut Asap
- dll

contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional :

NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
- Krisis Energy
- Menipisnya lapisan ozon
- Perubahan Iklim
- Keanekaragaman Hayati
- Efek rumah Kaca / Pemanasan Global
- Bahan Berbahaya dan Beracun
- Tumpahan Minyak
- lain - lain : ……………………………

POINT IMPLEMENTASI A. 2 2
II. A 3 Mengembangkan indikator II A 2 a 70% mengembangkan indikator dan instrumen Penilaian
dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH
pembelajaran LH
II.A.3.a.1 40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan 0,5
indikator pembelajaran dan instrumen penilaian
yang terkait dengan PPLH
II.A.3.a.2 >50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan 0,75
indikator pembelajaran dan instrumen penilaian
yang terkait dengan PPLH
II.A.3.a.3 > 70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator 1
pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait
dengan PPLH
contoh pengembangan indikator dan instrumen yang dimasud
adalah:
- Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian untuk PLH /Monolitik
- Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian Integrasi Mata
Pelajaran
- Raport Siswa untuk monolitik
POINT IMPLEMENTASI A.3 1
II. A 4 Menyusun rancangan II A 4 a 70 % tenaga Pendidik menyusun rancangan pembelajaran
pembelajaran yang lengkap, yang terkait dengan PPLH
baik untuk kegiatan di dalam II.A.4.a.1 40 % - 50 % tenaga pendidik menyusun 0,5
kelas, laboratorium, maupun rancangan pembelajaran yang terkait dengan
di luar kelas. PPLH
II.A.4.a.2 >50 % - <70 % tenaga pendidik menyusun 0,75
rancangan pembelajaran yang terkait dengan
PPLH
II.A.4.a.3 > 70 % tenaga pendidik menyusun rancangan 1
pembelajaran yang terkait dengan PPLH

catatan : chek metode RPP masing2 guru saat wawancara

- RPP didalam kelas

- RPP diluar kelas
POINT IMPLEMENTASI A. 4 1
II A. 5 Mengikutsertakan orang tua II A 5 a Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang
peserta didik dan tua peserta didik dan masyarakat yang terkait dengan
masyarakat dalam program PPLH (SD sebesar 50%, SMP sebesar 40% dan SMA/SMK
pembelajaran Lingkungan sebesar 30%)
Hidup II.A.5.a.1 Prosentase keikutsertaan orang tua dan 0,5
masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar
30% - <40%, SMP sebesar 20% - <30%,
SMA/SMK sebesar 10% - <20%)

II.A.5.a.2 Prosentase keikutsertaan orang tua dan 0,75

masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar
40% - <50%, SMP sebesar 30%, SMA/SMK
sebesar 20% - < 30%)

II.A.5.a.3 Prosentase keikutsertaan orang tua dan 1

masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar
>50%, SMP sebesar >40%, SMA/SMK
sebesar > 30%)

contoh materi pembelajaran antara lain :

- Penyediaan air bersih
- Sarana Pengelolaan Sampah 3 R
- Saluran Air Limbah
- Kantin Ramah Lingkungan
- Komposting
- Tanaman Toga
- dll
POINT IMPLEMENTASI A. 5 1
II A. 6 Mengkomunikasikan hasil- II A 6 a Hasil Inovasi Pembelajaran Lingkungan Hidup
hasil inovasi pembelajaran dikomunikasikan melalui
Lingkungan Hidup (1) Majalah dinding
(2) Buletin Sekolah
(3) Pameran
(4) Web Site
(5) Radio
(6) TV
(7) Surat Kabar
(8) Jurnal
(9) Media Lingkungan

II.A.6.a.1 Hasil inovasi pembelajaran LH 0,5

dikomunikasikan sejumlah 1-3 media
II.A.6.a.2 Hasil inovasi pembelajaran LH 0,75
dikomunikasikan sejumlah 4-6 media

II.A.6.a.3 Hasil inovasi pembelajaran LH 1

dikomunikasikan sejumlah 7-9 media

POINT IMPLEMENTASI A. 6 1
II A. 7 Mengkaitkan pengetahuan II A 7 a 70 % Tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu
konseptual dan prosedural mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan
dalam pemecahan masalah masalah Lingkungan Hidup.
LH, serta penerapannya
dalam kehidupan sehari- II.A.7.a.1 40 - 50 % tenaga pendidik menguasai konsep 0,5
hari. dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut
dalam memecahkan masalah LH
 Mengkaitkan pengetahuan
konseptual dan prosedural
dalam pemecahan masalah
LH, serta penerapannya
NO STANDAR dalam kehidupan sehari-
IMPLEMENTASI 40 - 50BUKTI
PENILAIAN % tenaga pendidik menguasai konsep
LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
hari. dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut
dalam memecahkan masalah LH

II.A.7.a.2 >50 - <70 % tenaga pendidik menguasai 1

konsep dan mampu mengaplikasikan konsep
tersebut dalam memecahkan masalah LH

II.A.7.a.3 > 70 % tenaga pendidik menguasai konsep 2

dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut
dalam memecahkan masalah LH

chek RPP dan Silabus terkait dengan kajian kondisi lingkungan / isu lokal dan global
contoh upaya melalui :
- Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian
permasalahan LH sederhana
- Peningkatan ketertarikan permasalahan
melalui riset sederhana
- Mengaplikasikan dalam suatu pembelajaran
yang sesuai dengan masalah LH sekitar
- memecahan masalah dengan pengetahuan
konsep dan prosedur dalam pemecahan
masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH
sekitar
POINT IMPLEMENTASI A. 7 2
POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 + A6 +A7) 10
II. B. Peserta didik II B. 1 Menghasilkan karya yang II B 1 a 50% peserta didik menghasilkan karya nyata yang terkait
melakukan kegiatan berkaitan dengan dengan PPLH
pembelajaran tentang pelestarian fungsi LH,
perlindungan dan mencegah terjadinya II.B.1.a.1 10 % - <30% peserta didik menghasilkan karya 1
pengelolaan lingkungan pencemaran dan kerusakan aksi nyata yang terkait dengan PPLH
hidup Lingkungan Hidup
II.B.1.a.2 30 % - < 50% peserta didik menghasilkan 2
karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH
II.B.1.a.3 > 50 % peserta didik menghasilkan karya aksi 3
nyata yang terkait dengan PPLH
Karya aksi bagi siswa yang masih aktif
contoh karya aksi berupa :
- Makalah
- Puisi
- Sajak
- Artikel
- Lagu / Mars / Jinggle
- Laporan Penelitian
- Seni Tari
- Produk Reuse / Reycle
- Gambar
- Produk Daur Ulang
- Produk Unggulan (kompos, jamu dll)
- Film
- Sinopsis
- Drama
- Majalah
- Karya Tulis
- karya lukis
- poster

POINT IMPLEMENTASI B. 1 3
II B. 2 Menerapkan pengetahuan II B 2 a 50 % peserta didik mempunyai kemampuan, memecahkan
LH yang diperoleh untuk masalah Lingkungan Hidup
memecahkan masalah LH II.B.2.a.1 10 % - < 30 % peserta didik mempunyai 2
dalam kehidupan sehari- kemampuan memecahkan masalah LH
II.B.2.a.2 30 % - < 50 % peserta didik mempunyai 3
kemampuan memecahkan masalah LH
II.B.2.a.3 > 50 % peserta didik mempunyai kemampuan 4
memecahkan masalah LH
Catatan : chek Jumlah siswa dengan memperhatikan silabus dan RPP dan disesuaikan kondisi kajian sekolah
contoh upaya melalui :
- Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian
permasalahan LH sederhana
- Peningkatan ketertarikan
- Menindaklanjuti pembelajaran dari guru
- Pemecahan masalah dengan pengetahuan
konsep dan prosedur dalam pemecahan
masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH
sekitar
POINT IMPLEMENTASI B. 2 4
II B. 3 Mengkomunikasikan hasil II B 3 a 50 % Peserta didik mengkomunikasikan hasil
pembelajaran LH dengan pembelajaran LH melalui
berbagai cara dan media. (1) Majalah Dinding
(2) Buletin Sekolah
(3) Pameran
(4) Web Site
(5) Radio
(6) TV
(7) Surat Kabar
(8) Jurnal, dll
II.B.3.a.1 10 % - < 30 % peserta didik 1
mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH
II.B.3.a.2 30 % - < 50 % peserta didik 2
Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH
II.B.3.a.3 > 50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil 3
pembelajaran LH
Chek RPP dan Silabus
contoh upaya yang lain melalui :
- media elektronik ( Televisi , Radio )
- media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet,
Poster, Mading, Stiker, Brosur dll)
- Media Lingkungan (Taman, Green House,
Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati)
- Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran)
- Media Online (Internet, Website, Blog dll)
POINT IMPLEMENTASI B. 3 3
POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 ) 10
POINT KOMPONEN II ( STANDAR A + STANDAR B ) 20
NO STANDAR IMPLEMENTASI
NO STANDAR IMPLEMENTASI
III. KOMPONEN KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF
III. A. Melaksanakan kegiatan III A. 1 Memelihara dan merawat
perlindungan dan gedung dan lingkungan
pengelolaan lingkungan sekolah oleh warga sekolah
hidup yang terencana
bagi warga sekolah
III A. 2 Memanfaatkan lahan dan
fasilitas sekolah sesuai
kaidah-kaidah perlindungan
dan pengelolaan LH
(dampak yang diakibatkan
oleh aktivitas sekolah)
III A. 3 Mengembangkan kegiatan
ekstrakurikuler yang sesuai
dengan upaya perlindungan
dan pengelolaan lingkungan
hidup
POINT IMPLEMENTASI A. 3
III A. 4 Adanya kreativitas dan III A 4 a 5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi warga
inovasi warga sekolah
dalam upaya perlindungan
dan pengelolaan lingkungan
hidup
III A. 5 Mengikuti kegiatan aksi
lingkungan hidup yang
dilakukan oleh pihak luar
PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
III A 1 a 80% Warga Sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung
dan lingkungan sekolah
III.A.1.a.1 40 % - <60% warga sekolah terlibat dalam 0,5
pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah
III.A.1.a.2 60 % - <80% warga sekolah terlibat dalam 1
pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah
III.A.1.a.3 > 80% warga sekolah terlibat dalam 2
pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah
contoh kegiatan melalui :
- Piket Kebersihan Kelas
- Jumat Bersih
- Lomba Kebersihan
- Pemeliharaan Taman Kelas
- Pokja Kebersihan
POINT IMPLEMENTASI A. 1 2
III A 2 a 80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas
sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH
III.A.2.a.1 40 % - <60% Warga Sekolah memanfaatkan 0,5
lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-
kaidah PPLH
III.A.2.a.2 60 % - <80% Warga Sekolah memanfaatkan 1
lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-
kaidah PPLH
III.A.2.a.3 > 80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan 2
dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah
PPLH
contoh kegiatan melalui :
- pemeliharaan taman
- pemeliharaan toga
- pemeliharaan green house
- pemeliharaan hutan sekolah
- pemeliharaan kolam
- pembibitan
- pengelolaan sampah
- dll
POINT IMPLEMENTASI A. 2 2
III A 3 a 80 % kegiatan ekstrakurikuler dimanfaatkan untuk
pembelajaran terkait PPLH ( Pengomposan, penanaman
toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, biogas, dll)
III.A.3.a.1 40 % - <60% kegiatan ekstrakurikuler yang 0,5
dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait
dengan PPLH.
III.A.3.a.2 60 % - <80% kegiatan ekstrakurikuler yang 1
dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait
dengan PPLH.
III.A.3.a.3 > 80% kegiatan ekstrakurikuler yang 2
dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait
dengan PPLH.
contoh kegiatan ekstrakurikuler yang terkait LH
- Pramuka
- Palang Merah Remaja (PMR)
- UKS/KKR/Dokcil
- Kelompok Ilmia Remaja (KIR)
- Pecinta Alam
- Majalah Dinding bertema Lingkungan
2
sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan
III.A.4.a.1 1-2 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi 0,5
dari warga sekolah dalam upaya PPLH
III.A.4.a.2 3-4 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi 1
dari warga sekolah dalam upaya PPLH
III.A.4.a.3 > 5 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi 2
dari warga sekolah dalam upaya PPLH
contoh kegiatan antara lain
- daur ulang sampah
- pemanfaatan dan pengelolaan air
- karya ilmiah
- karya seni
- hemat energi
- energi alternatif
- dll
POINT IMPLEMENTASI A. 4 2
III A 5 a tenaga pendidik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan
hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah,
pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat)
III.A.5.a.1 tenaga pendidik mengikuti 1-3 kegiatan aksi 0,5
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak
luar
III.A.5.a.2 tenaga pendidik mengikuti 4-5 kegiatan aksi 0,75
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak
luar
III.A.5.a.3 tenaga pendidik mengikuti > 6 kegiatan aksi 1
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak
luar
contoh kegiatan antara lain
- Penelitian Lingkungan
- Lomba Sekolah Sehat (UKS)
- Lomba Kebersihan Sekolah
- Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster
NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
- Lomba Cipta Lagu Lingkungan
- Lomba Pidato / Debat / Orasi bertema LH
- Seni Tari Lingkungan
- dll

III A 5 b peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan

hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah,
pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat)

III.A.5.b.1 peserta didik mengikuti 1-3 kegiatan aksi 0,5

lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak
luar
III.A.5.b.2 peserta didik mengikuti 4-5 kegiatan aksi 0,75
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak
luar
III.A.5.b.3 peserta didik mengikuti > 6 kegiatan aksi 1
lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak
luar

POINT IMPLEMENTASI A. 5 2
POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 ) 10
III. B. Menjalin kemitraan III B. 1 Memanfaatkan nara sumber III B 1 a 3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber
dalam rangka untuk meningkatkan untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup
perlindungan dan pembelajaran lingkungan
pengelolaan lingkungan hidup III.B.1.a.1 1 (satu) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara 0,5
hidup dengan berbagai sumber untuk meningkatkan pembelajaran
pihak (masyarakat, lingkungan hidup
pemerintah, swasta, III.B.1.a.2 2 (dua) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara 1
media, sekolah lain). sumber untuk meningkatkan pembelajaran
lingkungan hidup
III.B.1.a.3 3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara 2
sumber untuk meningkatkan pembelajaran
lingkungan hidup

Narasumber yang dimasud antara lain :

- Orang tua Siswa
- Alumni
- LSM
- Media / Pers
- Dunia Usaha
- Konsultan
- Instansi Pemerintah Daerah Terkait
- Sekolah lain yang berprestasi
- dll
POINT IMPLEMENTASI B. 1 2
III B. 2 Mendapatkan dukungan dari III B 2 a 3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk
kalangan yang terkait kegiatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
dengan sekolah (orang tua, Hidup (PPLH)
alumni, Media (pers), dunia III.B.1.a.1 1 (satu) mitra yang dukungan dalam bentuk 0,5
usaha, pemerintah, LSM, materi untuk kegiatan PPLH
Perguruan tinggi, sekolah III.B.1.a.2 2 (dua) mitra yang dukungan dalam bentuk 1
lain) untuk meningkatkan materi untuk kegiatan PPLH
upaya perlindungan dan III.B.1.a.3 3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk 2
pengelolaan lingkungan materi untuk kegiatan PPLH
hidup di sekolah
Dukungan yang dimasud dapat berupa :
- Pelatihan yang terkait dengan PPLH
- Pengadaan sarana ramah lingkungan
- Pembinaan dalam upaya PPLH
- Pengadaan Sarana Pengelolaan Sampah
- dll
POINT IMPLEMENTASI B. 2 2
III B. 3 Meningkatkan peran komite III B 3 a 3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah
sekolah dalam membangun terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya
kemitraan untuk PPLH
pembelajaran lingkungan III.B.3.a.1 1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh komite 0,5
hidup dan upaya sekolah terkait dengan pembelajaran
perlindungan dan lingkungan hidup dan upaya PPLH
pengelolaan lingkungan
III.B.3.a.2 2 (dua) kemitraan yang difasilitasi oleh komite 1
hidup.
sekolah terkait dengan pembelajaran
lingkungan hidup dan upaya PPLH

III.B.3.a.3 3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite 2

sekolah terkait dengan pembelajaran
lingkungan hidup dan upaya PPLH

Kemitraan dapat berupa :

- Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta /
industri dalam rangka pembinaan sekolah
- Penyusunan Materi Ajar
- Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran
LH
- Penanaman Pohon
- Komposting
- Memprakarsai Aksi LH
- dll
POINT IMPLEMENTASI B.3 2
III B. 4 Menjadi nara sumber dalam III B 3 a 3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka
rangka pembelajaran pembelajaran lingkungan hidup
lingkungan hidup
III.B.3.a.1 1 (satu) kali menjadi nara sumber dalam 0,5
rangka pembelajaran lingkungan hidup
III.B.3.a.2 2 (dua) kali menjadi nara sumber dalam 1
rangka pembelajaran lingkungan hidup
III.B.3.a.3 3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam 2
rangka pembelajaran lingkungan hidup

menjadi narasumber dalam:

- Sekolah Imbas / Sekolah Lain
- seminar
- Media / Pers
- Dunia Usaha
- Pemerintah
- LSM
- dll
NO STANDAR
III B. 5
NO STANDAR
IV. KOMPONEN PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN
IV. A. Ketersediaan sarana IV A. 1 Menyediakan sarana
prasarana pendukung
yang ramah lingkungan
IV A. 2
IV. B. Peningkatan kualitas IV B 1
pengelolaan dan
pemanfaatan sarana dan
prasarana yang ramah
lingkungan
IV B 2
IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
POINT IMPLEMENTASI B.4 2
Memberi dukungan untuk III B 5 a 3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya
meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
perlindungan dan
pengelolaan lingungan III.B.3.a.1 1 (satu) dukungan yang diberikan sekolah 0,5
hidup dalam upaya PPLH
III.B.3.a.2 2 (dua) dukungan yang diberikan sekolah 1
dalam upaya PPLH
III.B.3.a.3 3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah 2
dalam upaya PPLH
kegiatan dukungan dapat dilakukan dengan :
- Bimbingan Teknis Pembuatan Biopori
- Bimbingan Teknis Pengelolaan Sampah
- Bimbingan Teknis Pertanian Organik
- Bimbingan Teknis Biogas Methan
- dll
POINT IMPLEMENTASI B.5 2
POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 ) 10
POINT KOMPONEN III ( STANDAR A + STANDAR B ) 20
IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
IV A 1 a Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi
prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar
permasalahan lingkungan sarana dan prasarana Permendiknas no 24 th 2007.
hidup di sekolah
IV.A.1.a.1 Tersedianya 1 - 2 sarana prasarana untuk 1
mengatasi permasalahan lingkungan hidup di
sekolah sesuai standar sarpras
IV.A.1.a.2 Tersedianya 3 - 5 sarana prasarana untuk 3
mengatasi permasalahan lingkungan hidup di
sekolah sesuai standar sarpras
IV.A.1.a.3 Tersedianya > 6 sarana prasarana untuk 5
mengatasi permasalahan lingkungan hidup di
sekolah sesuai standar sarpras
sarana yang dimasud bisa berupa :
- penyediaan air bersih
- tempat sampah terpisah
- paving block
- embung/ water trap
- septictank
- tempat daur ulang / komposter
- pengelolaan limbah air kantin / penjernihan air
sederhana
- ruang terbuka hijau
- mengatasi kebisingan/getaran/radiasi
- dll
POINT IMPLEMENTASI A. 1 5
Menyediakan sarana IV A 2 a Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung
prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup
pembelajaran lingkungan
IV.A.2.a.1 Tersedianya 1-2 sarana prasarana pendukung 1
hidup di sekolah pembelajaran lingkungan hidup
IV.A.2.a.2 Tersedianya 3-5 sarana prasarana pendukung 3
pembelajaran lingkungan hidup
IV.A.2.a.3 Tersedianya > 6 sarana prasarana pendukung 5
pembelajaran lingkungan hidup
sarana yang dimasud bisa berupa :
- Komposter untuk pengomposan
- Penjernihan air sederhana
- Penghijauan
- Hutan Sekolah
- Green House
- Kebun Toga Sekolah
- Kolam Ikan
- Biopori
- Sumur Resapan
- biogas
- dll
POINT IMPLEMENTASI A. 2 5
POINT STANDAR A ( A1 + A2 ) 10
Memelihara sarana dan IV B 1 a Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah
prasarana sekolah yang lingkungan sesuai fungsinya
ramah lingkungan IV.B.1.a.1 Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana 0,5
yang ramah lingkungan sesuai fungsinya
IV.B.1.a.2 Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana 1
yang ramah lingkungan sesuai fungsinya
IV.B.1.a.3 Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana 2
yang ramah lingkungan sesuai fungsinya
sarana yang dimaksud bisa berupa :
- ruang memiliki pengaturan cahaya dan
ventilasi secara alami
- Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh
dan penghijauan
- Penggunaan paving block, rumput tidak
semenisasi
POINT IMPLEMENTASI B. 1 2
Meningkatkan pengelolaan IV B 2 a Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan
dan pemeliharaan fasilitas pemeliharaan sarana.
sanitasi sekolah
IV.B.2.a.1 Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme 1
pengelolaan dan pemeliharaan sarana.
IV.B.2.a.2 Tersedianya 3 (tiga) unsur mekanisme 2
pengelolaan dan pemeliharaan sarana.
IV.B.2.a.3 Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme 3
pengelolaan dan pemeliharaan sarana.
Unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana:
- Penanggung jawab
- Tata tertib
- Pelaksana (daftar piket)
NO STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN EVA. LAP
- Pengawas

POINT IMPLEMENTASI B. 2 3
IV B 3 Memanfaatkan listrik, air dan IV B 3 a 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK
ATK secara efisien IV.B.3.a.1 10 % - < 15 % efisiensi pemanfaatan listrik, 1
air, dan ATK
IV.B.3.a.2 15 % - < 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, 2
air, dan ATK
IV.B.3.a.3 > 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan 3
ATK
Upaya Efisiensi terhadap :
- Upaya Penghematan Air
- Upaya penghematan Listrik
- Upaya Penghematan ATK
POINT IMPLEMENTASI B. 3 3
IV B 4 Meningkatkan kualitas IV B 4 a Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka
pelayanan kantin sehat dan meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah
ramah lingkungan lingkungan
IV.B.4.a.1 Kantin melakukan 1 (satu) upaya dalam 0,5
rangka meningkatkan kualitas pelayanan
kantin sehat dan ramah lingkungan
IV.B.4.a.2 Kantin melakukan 2 (dua) upaya dalam rangka 1
meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat
dan ramah lingkungan
IV.B.4.a.3 Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka 2
meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat
dan ramah lingkungan

Bentuk upaya peningkatan kualitas pelayanan:

- Kantin tidak menjual makanan/minuman yang
mengandung bahan 5P (Pemanis, Pengawet,
Penyedap, Pewarna, Pengenyal)
- Kantin tidak menjual makanan yang
tercemar/terkontaminasi, kadaluwarsa
- Kantin tidak menjual makanan yang dikemas
tidak ramah lingkungan, seperti: plastik,

POINT IMPLEMENTASI B.4 2

POINT STANDAR B ( B1 + B2 + B3 + B4 ) 10
POINT KOMPONEN IV ( STANDAR A + STANDAR B ) 20
EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN II + KOMPONEN III + KOMPONEN IV ) 60
TOTAL POINT ( EVALUASI ADMINISTRASI + EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ) 80

Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , ……… Maret 2012

TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN :

1 KODE TIM EVALUASI :

2 KODE TIM EVALUASI :

3 KODE TIM EVALUASI :

4 KODE TIM EVALUASI :