Kepada Yth:

Ketua IDI Cabang Karawang

Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Status : Dokter Umum/Spesialis *)
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………..
NPA IDI : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Pindah anggota IDI ke cabang : ....………………………………………………………………..
Alasan kepindahan : ………………………………………………………………………..
No. Hp : ………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Mutasi. Adapun sebagai
persyaratan bersama ini saya lampirkan :
1. Melunasi Iuran s.d kepindahan

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Karawang, ………………………………20

Pemohon

(………………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu