PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 0237 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 ADI SYAHPUTRA 2013.03.001
2 AFRIDA NOER WAHYUNI 2013.03.002
3 EKO PRASTYONO 2013.03.008 D3 KEPERAWATAN
4 FIRLAILI LAYLA RAHMAH 2013.03.011 AKPER WILLIAM BOOTH
5 RIZKI WIRIYANDANI 2013.03.021 SURABAYA
6 VIRNADIA EKASARI A. 2013.03.026
7 YESSY TRIGAHATI PRATIWI 2013.03.027

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 05 JANUARI 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 0238 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 ANGGONO BAYU KRISNOWO 154.00.02
2 APRILLYANA RIA WIDYASTUTI 154.00.04
S1 NERS
3 DWI NOVITASARI 154.00.10
STIKES ABI SURABAYA
4 HENNY RAHMA RINDA S. 154.00.19
5 NUR HIDAYAH 154.00.32

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 05 JANUARI 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1003 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 RIKA TRI WULANSARI 1211.410.23
2 AYU DEWI LESTARI 1211.410.08 S1 KEPERAWATAN
3 IMAM WAHYUDI 1211.410.12 STIKES SURABAYA
4 ACH. ZAINUR ROMADHONY 1211.410.03

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 01 Februari 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1434 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Viktoria Zhefa Zada 910.3012.039
2 Melania Papo Bage 910.3012.041 S1 KEPERAWATAN
3 Dyan Mentary Ghunu 910.3012.041 Universitas Katolik
4 Maria Nona A. Andriyani 910.3012.033 Widya Mandala
5 Nurmalika 910.3012.037

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 17 Februari 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1434 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Marisya Oktaviani 910.3012.038
2 Imakulata Iss Lede 910.3012.024 S1 KEPERAWATAN
3 Baselisa Thendens 910.3012.030 Universitas Katolik
4 Agustina Ina B. Making 910.3012.035 Widya Mandala
5 Yuliana Lepo 910.3012.013

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 17 Februari 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :
(Terlampir)

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 Maret 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

Lampiran
SURAT KETERANGAN
No. 094 / / 436.6.3.45 / 2016

No Nama NIM Prodi

1 ABRIANSYAH 201504001
2 I GEDE ARI SUMARADANA 201504025
3 ARI PUSPITA SARI 201504005
4 YOHANA KRISTOVORA RANNA 201504060
5 BRIGITA SRI REJEKI 201504008
6 CLARA CORYLINA LAGU 201504010
7 APRILILY SETIAWAN AMPUR 201504004
8 YASHINTA DWI ASTUTI 201504058
9 FELISIANA RATU IGNASIA 201504014
10 GRASTIA VICTORIA FERNANDEZ 201504019
11 BRIAN MASJIANTO 201504007
12 HILARION CHANDRA 201504024
13 H.J. MARIA TERESA BELA 201504020
14 KATARINA NOVITA SARI BAGUL 201504028
15 LUCIA YESIANA KLERUK 201504031 PROFESI NERS STIKES
16 EPIFANIUS OMENU MEI 201504013 KATOLIK ST.
17 MARIA AENELDIS YUNIATI 201504032 VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
18 VIVILIUS G.A.Z KASTA TOLOK 201504056
19 VALENTINO GALIH NICO P. 201504052
20 MARIA KHATARINA ANDEREA S. 201504035
21 LUCIA AGNES WEGE RANI 201504030
22 MARIA KURNIA SA’O MALO TELU 201504036
23 MEISIN LUNGKANG 201504039
24 MONIKA FINANTA 201504042
25 ROSARI YUNIOR SINAGA 201504049
SCHOLASTIKA INTAN CLAUDIA
26 201504050
KARJON
27 SKOLASTKA MARIA ATICK H.L 201504051
28 VINA MARETHA IRINE H. 201504055
29 WIWIK IRNAWATI 201504057
30 YESTHI AGUSTINI LADO L. DJAMI 201504059
31 YULITA MELANIA NETA 201504062

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1873 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Lucya A. Dupa 910.3012.029
2 Evi Merdekawati 910.3012.028 S1 KEPERAWATAN
3 Theodora A. Rahadat 910.3012.026 Universitas Katolik
4 Maria A. Sadur 910.3012.023 Widya Mandala
5 Nicky R. Mahing 910.3012.022

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 03 Maret 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1873 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Adelheid C. Botu 910.3012.021
2 Yovita Upsan 910.3012.019 S1 KEPERAWATAN
3 Eka Sepriani Sogen 910.3012.018 Universitas Katolik
4 Julia Issabela Dijah 910.3012.017 Widya Mandala
5 Viendya Firstyanti 910.3012.016

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 03 Maret 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 2169 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Oktaviani de Rosari Deor 910.3012.002
2 Maura Angelina Oktavianti 910.3012.005 S1 KEPERAWATAN
3 Michelle G. Andaritji 910.3011.024 Universitas Katolik
4 Feni J. C. Fina 910.3011.012 Widya Mandala
5 Margaretha Roswita K. Tegu 910.3011.018

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 15 Maret 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 2170 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya – IV/D
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Ria Rahmawati 910.3012.012
2 Karolina Laro 910.3012.011 S1 KEPERAWATAN
Universitas Katolik
3 Agustinus A. Klau 910.3011.008 Widya Mandala
4 Ermina Regina P.A. 910.3011.006

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 15 Maret 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati

Pembina Utama Madya
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3371 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 APRILLIA PUTRI SARTIKA 121.00.13
2 LAILATUL HIDAYAH 121.00.55 S1 KEPERAWATAN
3 LUCKY PRANATA PUTRA 121.00.56 STIKES HANGTUAH
4 RENI SUSANTI 121.00.83 SURABAYA
5 RIZKI ADISTA S. 121.00.91

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 27 APRIL 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati,M.M

Pembina Utama M
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

PROFESI NERS
UNIVERSITAS
1 Terlampir Terlampir NAHDIATUL ULAMA
SURABAYA

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 JUNI 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati,M.M

Pembina Utama M
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 FARIDA SEPTIANI 131.00.37 S1 KEPERAWATAN
2 FIRDA RAHMAYANTI 131.00.41 STIKES HANGTUAH
3 EKA WAHYU DININGRAT 131.00.33 SURABAYA

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 JUNI 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati,M.M

Pembina Utama M
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 4402 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

S1 KEPERAWATAN
1 DIAH MEISINTA PUSPITARINI 121.00.25 STIKES HANGTUAH
SURABAYA

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 JUNI 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati,M.M

Pembina Utama M
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 4435 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 FARID ARMANSYAH 131.00.36 S1 KEPERAWATAN
2 FICKUARA YUDHA RUSTIKA 131.00.40 STIKES HANGTUAH
3 EKA PUSPITA A. 131.00.32 SURABAYA

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 06 JUNI 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati,M.M

Pembina Utama M
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 4436 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

S1 KEPERAWATAN
1 Vidia Manggeraini 1300.120.84 UNUSA

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 06 JUNI 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 7239 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Rahayu Prabaningsih Katarina 2016.04.059
2 Rosalia Ragil Dita Pratiwi 2016.04.061 Program Studi Ners
3 Paula Yunita Eka Meli 2016.04.057 STIKES KATOLIK
4 Marselina Febriyani 2016.04.048 ST. VINCENTIUS
5 Yosephina C.Y. Watu Raka 2016.04.074 PAULO SURABAYA
6 Selestiani Vicenty Mariana N. 2016.04.064

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 15 September 2016
Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 7269 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 MARIA DEWI NUGRAHA 2016.04.041
2 NI PUTU PANDE YUSTIKA DEWI 2016.04.054 Program Studi Ners
3 MAYLISA MARGARETHA SINADIA 2016.04.049 Stikes Katolik
4 MARIANA VINCE WADE 2016.04.047 ST. Vincentius Paulo
5 SHINTYA TRI DESVIA MIASARI 2016.04.066 Surabaya
6 RESA DWI KARTIKA 2016.04.060

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 27 September 2016
Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 7800 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :
(Terlampir)

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 01 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

Lampiran
SURAT KETERANGAN
No. 094 / 7800 / 436.6.3.45 / 2016

No Nama NIM Prodi

1 Iswara Hadi Saputra 2013.303.014
2 Ariyanto 2013.303.004
3 Ahmad Yusuf 2014.303.001
4 Anisa Wahyuni 2014.303.002
5 Annisa Firdaus Fadjri 2014.303.003
6 Beatrix Mariani Pogon 2014.303.004
7 Bintang Megawati Putri 2014.303.005
8 Candra Hermawan 2014.303.006
9 Candra Kurniawan 2014.303.007
10 Citra Hosiana 2014.303.008
11 Danang Yogi Hamzah 2014.303.009
12 Dewi Sukmawati 2014.303.010
13 Dian Friagus Saputra 2014.303.011
14 Diana Ayu Shabrina 2014.303.012
15 Duminikus Alfridio Iryanto B. 2014.303.013
16 Elvine Novita Hadiana 2014.303.014 D3 FISIOTERAPI
STIKES KATOLIK ST.
17 Finsensia Waruwu 2014.303.015
VINCENTIUS A PAULO
18 Galih Dwi Pamungkas 2014.303.016 SURABAYA
19 Hendry Meido 2014.303.017
20 Indra Kurniari Anggi Hari Saputra 2014.303.018
21 Kalara Bagariang (Sr. Silvia. KKS) 2014.303.020
22 Kristian Adynata 2014.303.021
23 Maria Dolorosa Siga 2014.303.022
24 Olivia Sita Ambarsari 2014.303.023
25 Puguh Prastya 2014.303.025
26 Putri Mayang Sari 2014.303.026
27 Rifandy Gaibu 2014.303.027
28 Sirilus Soa Gili 2014.303.028
29 Stefanus Puji Mulya 2014.303.029
30 Susana Masing Kuremas 2014.303.030
31 Vincentia Kristanti 2014.303.031
32 Yohanes Buana Ardiansyah 2014.303.032
33 Yustina Marianti Narut 2014.303.033

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926
SURAT KETERANGAN
No. 094 / 7868 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Tasalina Yohana Parameswari Gustam 011514253001
2 Putri Wulan Akbar 011514253009 Program Studi Magister
3 Majematang Mading 011514253019 Ilmu Kedokteran Tropis
Minat Epidemiologi
4 Yeni Puji Lestari 011514253
Kedokteran Tropis
5 Farid Eka Wahyu Endarto 011514253004
6 Khairul Bariyah 011514253007

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 7269 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 MARIA MARGARETA 2016.04.045
2 NI KADEK DEWI ARINI 2016.04.051 Program Studi Ners
Stikes Katolik
3 WINDY MARTHINA MANALOR 2016.04.071
ST. Vincentius Paulo
4 RUT ELISABETH SITUMORANG 2016.04.063 Surabaya
5 YULI RAMADIANTI 2016.04.076

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 12 Oktober 2016
Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 8935 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/ E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 RAHMANIA QURROTA A. 1115.14153.009 S2 Psikologi
2 AMILATUL KHOIRIYYAH 1115.14153.040 Universitas Airlangga

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan dari kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 09 November 2016
Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9069 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :
Kepada :
No Nama NIM ASAL
1 Dian Yuli Kristiani 2014.01.003
2 Miranti Ari Hastuti 2014.01.016 Program Studi
3 Sulistiawati Ningsih 2014.01.020 Keperawatan
4 Wahyu Kartika Sari 2014.01.022 Stikes Katolik
5 Hendrikus Sarimanila 2013.01.013 ST. Vincentius Paulo
6 Ilham Kristianto 2014.01.008 Surabaya
7 Hana Stase Bamega Sri Horoni 2014.01.005

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 19 November 2016, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 14 November 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9100 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :
Kepada :
No Nama NIM ASAL
Prodi S1 Keperawatan
1 Terlampir Terlampir Stikes Hang Tuah
Surabaya

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 26 November 2016, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 21 November 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9602 / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

NIP. : 19561219 198412 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama – IV/E
Jabatan : Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :
Kepada :
No Nama NIM ASAL
1 ARI GUNAWAN 2014.03.001
2 FIRMAN SYALASAH 2014.03.006 Program Studi
3 DINAR ASTIKA RANI 2014.03.004 Keperawatan
4 YOHANA LAKSMITA DEWI 2014.03.016 William Booth Surabaya
5 SISCA PUTRI APRILLIANI 2013.03.013

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 10 Desember 2016, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 01 Desember 2016

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 001 / 436.6.3.45 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Dwi Pristiwati, S.E

NIP. : 196202271983032012
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Kepala Sub. Bagian Tata Usaha

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Hesty Nandha Marina 0.11111.012
2 Aras Amila Husna 0.11111.139
3 Meridian Nuarwenty 0.11111.239 S1 KEDOKTERAN
4 Raditya Pria Utama 0.11111.172 UNIVERSITAS
5 Deka Miftalia Anugrah Putri 0.11111.086 AIRLANGGA
6 Ardito Ario Willy Goller 0.11111.112
7 Nadya Idfenti 0.11111.204

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 09 Januari 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Endang Dwi Pristiwati, S.E

Penata Tk. I / III D
NIP. 196202271983032012

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 072 / 436.6.3.45 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Dwi Pristiwati, S.E

NIP. : 196202271983032012
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Kepala Sub. Bagian Tata Usaha

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Ajeng Harlika Puspitasari, S. Psi 111.514.153.007 S2 PSIKOLOGI
UNIVERSITAS
2 Isniarty Gintulangi, S. Psi 111.514.153.018 AIRLANGGA

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 09 Januari 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 11 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Endang Dwi Pristiwati, S.E

Penata Tk. I / III D
NIP. 196202271983032012

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 669 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Diyah Kartika Sari 131.141.007
2 Eko Kurnia W 131.141.008 S1 Keperawatan
3 Ela Yulia A. 131.141.009 Stikes Surabaya
4 Fahrur Rosi 131.141.010
5 Faizatul Asfarina 131.141.011

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 04 Februari 2017, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 27 Januari 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 669 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Eunike Mega Yulita 910.301.3016
2 Ni Made Sari Anggreni 910.301.3018
3 Milka Flowren Purba 910.301.3019
4 Yohana Taggu Hana 910.301.3022
5 Yulisabeth Bukada 910.301.3023
S1 Keperawatan
6 Ribka Panggabean 910.301.3024
Universitas Widya
7 Hermina Desitawati 910.301.3025
Mandala Surabaya
8 Fransiska Yuniarne 910.301.3027
9 Anastasia Lilista Tengko 910.301.3028
Renata De Lourdes
10 910.301.3030
Nana
11 Victoria Zepa Zada 910.301.3039

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 18 Februari 2017, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 08 Februari 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1368 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

Madalena Filipe
1 910.301.3031
Gonsalves
2 Megananda Adesistu K. 910.301.3032
3 Maria Yasni Yati 910.301.3033
4 Ledi Adesti Mauk 910.301.3035
S1 Keperawatan
5 Yohanes Darto Hata 910.301.3036
Universitas Widya
6 Antonius Sutanto 910.301.3037
Mandala Surabaya
7 Mathilda Indah Maryati 910.301.3038
8 Fransiskus Florensius 910.301.3041
Tiara Rustianopi
9 910.301.3042
Manurung
10 Firdaus Marga Intan P. 910.301.3043

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 04 Maret 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 20 Februari 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1801 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Alosius Wandikmbo 910.301.2010
2 Claudya Ananiel Papa 910.301.3001
3 Niken Andriyani 910.301.3003
4 Yeni Elisa Soetikno 910.301.3004
5 Agnesa Fiqita Sari 910.301.3006 S1 Keperawatan
6 Priastya Inggriani 910.301.3007 Universitas Widya
7 Dian Pertiwi 910.301.3008 Mandala Surabaya
8 Bellatrix Kharisma A. 910.301.3009
Wenny Aprilia Roes
9 910.301.3011
Patria
Jose Antonio Da
10 910.301.3014
Conceicao

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 16 Maret 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 07 Maret 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1802 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Adhe Putri H. Daga 2016.04.001
Apriani Antonia Irma
2 2016.04.010 S1 Keperawatan
Tahu
Stikes St. Vincentius A.
3 Dwi Okta A.S. 2016.04.020
Paulo (RKZ) Surabaya
4 Hizkia Rina Chriestian 2016.04.031
5 Indarti Dwi Ningsih 2016.04.034

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 16 Maret 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 07 Maret 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 2038 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Terlampir Terlampir Terlampir

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 23 Maret 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 22 Maret 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1802 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Albert Ta’ek 2016.04.002
2 Dessy Natalia Isabela 2016.04.015 S1 Keperawatan
3 Febyana Yunaria Hoere 2016.04.027 Stikes St. Vincentius A.
4 Maria Alaysia L. Radho 2016.04.040 Paulo (RKZ) Surabaya
5 Yohana Ika Prastiwi 2016.04.073

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 01 April 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 22 Maret 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 2635 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Elisabeth Neti 2016.04.021
2 Ana Sulastri Dopo 2016.04.006
S1 Keperawatan
Novian Alberto L.
3 2016.04.056 Stikes St. Vincentius A.
Tonda
Paulo (RKZ) Surabaya
4 Imelda Sitinjak 2016.04.033
5 Lusia Youone Nita 2016.04.040

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 12 April 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 05 April 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3328 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Dedy Permana Putra 151.00.08
2 Mahkda Anjani Putri 151.00.30
S1 Keperawatan
3 Rara Ayu Anjani 151.00.43
Stikes Hangtuah
Rizky Novitasari
4 151.00.48 Surabaya
Suherman
5 Tyas Solit Naomiyah 151.00.53

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 06 Mei 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 Mei 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3442 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Vaninda Eka Pridianata 1015.111.330.71
Rochma Ashifa
2 1015.111.330.74
Affayani
Neula Armytha Rizki S1 Kesehatan
3 1015.111.330.77
Ramadhani Masyarakat Universitas
4 Farah Diba Nur Fanani 1015.111.330.80 Airlangga Surabaya
5 Intan Putri Swari Aristi 1015.111.330.83
Rafhi Ghazi Iriyanto
6 1015.111.330.23
Putra

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 15 Juni 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 Mei 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3443 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Rina Wahyu Andani 1015.111.330.89
2 Mahesa Arya Muharram 1015.111.330.92
3 Dede Wulanita Sari 1015.111.330.95 S1 Kesehatan
4 Nimas Ayu Mashuri 1015.111.330.98 Masyarakat Universitas
Nur Fauzia Laily Airlangga Surabaya
5 1015.111.331.01
Mubarokah
6 Sulkhiatus Syafa’ah 1015.111.331.04

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 15 Juni 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 Mei 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3444 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Munyati sulam 1015.111.331.07
2 Siti rohmatun ni’mah 1015.111.331.10
S1 Kesehatan
3 Olga febriana safitrie 1015.111.331.13
Masyarakat Universitas
4 Della safera pradanti 1015.111.331.19
Airlangga Surabaya
Mohammad apriyan
5 1015.111.331.77
nugroho

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 15 Juni 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 Mei 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3445 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

Radhia Maya Rastyo
1 1015.111.331.25
Putri
2 Yurike Dian Pangesti 1015.111.331.28 S1 Kesehatan
3 Muhammad Alminudin 1015.111.331.34 Masyarakat Universitas
4 Evana Nisa’ul Ammar 1015.111.331.37 Airlangga Surabaya
5 Lailatul Fitriya 1015.111.331.41
6 Denisca Vanya Almeida 1015.111.331.25

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 15 Juni 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 Mei 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3471 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Achmad Rizal S. 141.000.1
2 Ade Larasati S. 141.000.2
S1 Keperawatan
3 Afif Syihabudin 141.000.3
Stikes Hangtuah
4 Ailsa Budi Khairany 141.000.4
Surabaya
5 Aisya Niswatul 141.000.5
6 Ajeng Mauidho 141.000.6

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 13 Mei 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 06 Mei 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 3471 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 DEBY PURNOMO 152.000.9B
2 BENI RISANTORO 152.000.6B
3 DTM RAMADHAN P. 152.001.2B D3 Keperawatan
GUSTI AYU Stikes Hangtuah
4 152.001.6B
KOMANG R. Surabaya
5 RYAN YUSMI 152.002.2B
6 SENA WAHYU 152.002.3B

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 03 Juni 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 29 Mei 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 4702 / 436.7.2.49 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Desy Evarani 163.00.13
2 Aini Hayati 163.00.05
3 Doddy Hermawan 163.00.17
4 Dias Aryati K. 163.00.16
S1 Keperawatan
5 Lucky Pranatha 163.00.35
Stikes Hangtuah
6 Ismi Kharismamurti 163.00.31
Surabaya
7 Nur Indah R. 163.00.47
8 Rizki Adista S. 163.00.59
9 Ryan Frandhika 163.00.62
10 Siti Fatimatur R. 163.00.65

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 24 Juni 2017, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 19 Juni 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 4702 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Maria Yuliani Luciani M. 2017.04.021
2 Ni Putu Esi P. 2017.04.027
3 Maria Perawanti Daman 2017.04.019
4 Oktavia Hadi P. 2017.04.031 S1 Keperawatan
5 Novita Bala 2017.04.030 Stikes St.
6 Oktavyani Trisnawati D.S. 2017.04.032 Vincentius A.
7 Senhorinha Ave Maria M.M 2017.04.035 Paulo (RKZ)
8 Stefania Efenhilda Tefa 2017.04.038 Surabaya
9 Velisitas 2017.040.042
10 Yuhanes Irawan 2017.040.045
11 Dila Lupita Damayanti R. 2017.040.008

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 28 Oktober 2017, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 16 September 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 8468 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

1 Dwi Cahya Ashari, S. Psi 1116.1415.3012 S2 Psikologi
2 Nastiti Naresthi Romadhini 1116.1415.3015 Universitas Airlangga

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 11 November 2017, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 30 Oktober 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 8678 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 ADE LARASATI SEFTYANDI 141.000.2
2 AILSA BUDI KHAIRANY 141.000.4
3 AJENG MAUIDHO 141.000.6
4 ALRIA AJIZAH DWILANTIKA 141.000.8
5 AMANDA AYU WIDYANI 141.001.1
S1 Keperawatan
6 GISCA FEBRIANA 141.004.8
Stikes Hangtuah
7 ACHMAD RIZAL S 141.000.1
Surabaya
8 AFIF SYIHABUDIN 141.000.3
9 AISYA NISWATUL K 141.000.5
10 ALFIANA 141.000.7
11 AMALIA NUR FAHIMA 141.000.9
12 FITA FAUZIYYAH 141.004.7

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 25 November 2017, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 07 November 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 8679 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No. Nama NIM Fakultas

1. Choiriyah Nuriska 201501005 D3 Keperawatan
Stikes Katolik St. Vincentius A. Paulo
2. Evilia Chandra Riyani 201501008 D3 Keperawatan
Stikes Katolik St. Vincentius A. Paulo
3. Margaretta Febrianti 201501014 D3 Keperawatan
Stikes Katolik St. Vincentius A. Paulo
4. Ni Kadek Fitri 201501021 D3 Keperawatan
Suryaningsih Stikes Katolik St. Vincentius A. Paulo
5. Titis Puspitasari 201501028 D3 Keperawatan
Stikes Katolik St. Vincentius A. Paulo

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 30 November 2017, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 25 November 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9402 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Ike Faradilah 151.00.22
2 Brahmayda Wiji Lestari 151.00.06
S1 Keperawatan
3 Qiftia Fatimatuzzuhroh 151.00.42
Stikes Hangtuah
4 Iriani Wahyuni Lestari 151.0024
Surabaya
5 Vamila Meydiawati 151.00.54
6 Octafiansyah Alwan K.W. 151.00.40

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 16 Desember 2017, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 Desember 2017

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 0202 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Dian Eka W. 2015.03.004
D3 Keperawatan
2 Bonny Izayati 2015.03.002
William Booth
3 Daned Gesang Sukmana 2015.03.003
Surabaya
4 Fitri Suryaningsih 2015.03.006

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 20 Januari 2018, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 09 Januari 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 0202 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Miratul Hasanah 11614253001
2 Terza Aflika Happy 11614253002
Magister
3 Intan Nurlaily 11614253003
Kedokteran
4 Halimatus Zahra 11614253004
Tropis Fakultas
5 Syahrida 11614253005
Kedokteran
6 Arnoldina Dolfina Dua Weni 11614253004
Universitas
7 Etik Ainun Rohmah 011614253007
Airlangga
8 Isnaniant 011714253006
9 Engat Sofia 011714253007

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 10 Februari 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 07 Februari 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1702 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 PUTRI PUSPASARI LIM 9103014027
2 OBED PUTRA SUKATON 9103014009
3 AYU KURNIA ENDAR SARI 9103014050
4 HENNY PURNAMA SARI 9103014040 S1 Keperawatan
5 NOVA RAMA C. 9103014033 Widya Mandala
6 BIBIANA SELYANA DO. 9103014038 Surabaya
JULISTIO CAROLTA 9103014047
7
JEMALUS
8 LANI 9103014013

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 12 Maret 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 28 Februari 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 1703 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Felisitas Novita B. N. 910.3014.039
2 Rizki Wulan Sari 910.3014.046
3 M. E. Inggrid Ayu 910.3014.015
4 Rendy Ihromi 910.3014.023
5 Rika Budi A. 910.3014.029
6 Adella Ripka S. 910.3014.052
7 Yohanna V.L. Herin 910.3014.034
8 Guisefina Fandati 910.3014.021 S1 Keperawatan
9 Margarety A.K. 910.3014.006 Widya Mandala
10 Dwi Kurniawan 910.3014.008 Surabaya
11 Yulfia Rika P.D. 910.3014.022
12 Rachel Imee J.A 910.3014.031
13 Jefrianus Y. 910.3014.042
14 Wihelmina D.W.G 910.3014.045
15 Ika R. Y. 910.3014.049
16 Harum M. T 910.3014.058
17 Irene P. Kelen 910.3014.035

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 31 Maret 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 15 Maret 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926
SURAT KETERANGAN
No. 094 / 5200 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Hafrizal Siregar 1620015B
2 Roma Megantara 1620022B
3 Surakhman 1620028B D III STIKES
HANG TUAH
4 Agus Kriswanto 1620003B
SURABAYA
5 Suharis 1620027B
6 Rizki Bonggo. S 1620023B

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 16 Juli 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 09 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 5972 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Anak Agung Mas Wira Ashari 011623143093
2 Shaffan Ula Prasetyo 011623143094
3 Ferdian Rizaliansyah 011623143095 Pendidikan
Dokter
4 Margaretha Nathania 011623143169
Universitas
5 Aisyiah Rahmi Putri 011623143170 Airlangga
6 Husen Haydar 011623143171
7 Riswanda Noorisa 011623143172

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 11 Agustus 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 04 Agustus 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 8368 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Wahyu Putro Wicaksono 151.0057

2 Asmaul Husna 151.0005 Stikes Hang

3 Brahmayek Wiji L. 151.0006 Tuah Surabaya

4 Cahyani Tri Fajarwati 151.0007

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 10 November 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 05 November 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926
SURAT KETERANGAN
No. 094 / 8369 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Dedy Resmana P. 151.0008

2 Nanda Devi K. 151.0036 Stikes Hang

3 Noveida Febriyanti 151.0037 Tuah Surabaya

4 Peny Indrawati 151.0041

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 17 November 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 05 November 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 8971 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Andri Dwi Saputri 2015.01.001
2 Anggraini Dwita Sari 2015.01.004
3 Aditya Bagas 2014.01.001 Prodi S1
Keperawatan
4 Elyta Tri Maharani 2015.01.013
STIKES William
5 Leonita Windi Armanda Sarie 2015.01.017 Booth Surabaya
6 Evy Ina Sasaw 2015.01.011
7 Tri Laksana Wati 2015.01.026

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 08 Desember 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 26 November 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9177 / 436.7.2.44 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENERANGKAN :

Kepada :

No Nama NIM ASAL

1 Cormutia Jesica Radja 9103015005
2 Christian Lende K. 9103015019
3 Zekhinia Gloria 9103015022
4 Yunita Sailana 9103015025
5 Gresi Yuliana S. 9103015027 Fakultas
Keperawatan
6 Elisabeth Amanda R. 9103015031 Universitas
Widya Mandala
7 Glory karyanti 9103015034 Surabaya
8 Chriserpilodiasri M. 9103015044
9 Yustisia Pratiwi M. 9103015048
10 Wahidah Almunadiah 9103015053
11 Steven Aldo Marcello 9103015062

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk

melaksanakan kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 21 Desember 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 03 Desember 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9442 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

S2 Psikologi
1 Christy Ruth Titiari Nainggolan, S.Psi.
Universitas Airlangga

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 12 Januari 2019, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 11 Desember 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9443 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

S2 Psikologi
1 Ellyana Dwi Farisandy, S.Psi. 111714153033
Universitas Airlangga

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 22 Desember 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 11 Desember 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / 9444 / 436.7.2.44 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Hawati

NIP. : 196212141989032006
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

MENYATAKAN :
Kepada :

No Nama NIM Prodi

S2 Psikologi
1 Rizky Amalia Jannti, S.Psi. 111714153040
Universitas Airlangga

Kami mohon agar mahasiswa/i tersebut sekiranya dapat diterima untuk melaksanakan
kegiatan praktek / survey / penelitian sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan 22 Desember 2018, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada tanggal : 11 Desember 2018

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

Email: pkm_jagir@yahoo.com