Nama Produk: ................................ No. Produk:....................
Diterima dari : ................................ No. Bets :.................... Alamat : ................................ Tanggal : ................... Jenis keluhan :
Bagian yang dikeluhkan Kondisi Catatan
Pembungkus Rusak / kotor
Label Rusak / kotor /miring
Botol Bocor / isi kurang
Cairan isi botol Keruh / ada partikel asing
Tube Bocor / cacat
Lain-lain: (mohon dirinci)
Dilaporkan oleh Nama jelas: .........................................