Bagaimana implementasi PMK 80 tahun 2020

pada Bab PMKP SNARS edisi 1.1 ?

dr Luwiharsih,MSc

Pitselnas VI 5-9 April 2021

• dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

6-9 April 2021

1. PENINGKATAN MUTU

24 Maret 2021 3
 Describing Improvement
Ada banyak istilah (dan banyak akronim) yang digunakan
untuk menggambarkan perbaikan dalam pelayanan
kesehatan:
o Quality management (QM),
o Total Quality Management (TQM), Nama generic :
o Continuous Quality Improvement (CQI), Quality
o Systems-Based Practice (SBP), improvement
o Practice-Based Learning and Improvement (PBLI) (Peningkatan
o Performance improvement (PI) mutu)
o Metodologi dari industry : Lean, Six Sigma dan
lainnya
o Robust Process Improvement® (RPI®) → JCI

24 Maret 2021 4
 ❑ Upaya kerja sama yg terus menerus dilakukan dari setiap orang –
Peningkatan mutu
— membuat perubahan
(kesehatan),
adalah:

(pelayanan)
( proses belajar) →JCI

❑ TANGGUNG JAWAB BERSAMA

24 Maret 2021 5
 The “Triangle Diagram”
Hasil/
outcome Pengemba
Pasien ngan
(Populasi) Profesional
Semua orang yang Lebih
yang Lebih (Everyone)
Baik Baik

Performa
sistem lebih
baik
Source: Batalden PB, Davidoff F. What is “quality improvement” and how can it
transform health care? Qual Saf Health Care. 2007 Feb;16(1):2–3. Adapted
with permission from BMJ Publishing Group Limited.

24 Maret 2021 6
 Peningkatan mutu
adalah:
❑

24 Maret 2021
,

7
 What do we mean by quality?

• Mutu adalah MULTIDIMENSI

• Meningkatkan mutu mengandung arti PERUBAHAN

Sementara berbagai elemen mutu telah dijelaskan

selama beberapa dekade, ada pengakuan yang
berkembang bahwa mutu layanan kesehatan
di seluruh dunia harus efektif, aman, dan berpusat
pada pasien/orang. Selain itu, untuk mewujudkan
manfaat pelayanan kesehatan yang bermutu, yankes
harus tepat waktu, berkeadilan, terintegrasi & efisien

Elemen mutu pelayanan Kesehatan (WHO)

24 Maret 2021 8
FOKUS AREA

1. Pengelolaan kegiatan
PMKP

2. Pemilihan, 3. Pelaporan dan analisis

pengumpulan, analisis & insiden keselamatan
validasi data IMUT pasien

4.Pencapaian dan
mempertahankan 5. Manajemen risiko.
perbaikan

6-9 April 2021

PENGELOLAAN
KEGIATAN
PMKP

6-9 April 2021

• Standar PMKP 1

• RS mempunyai Komite/Tim atau

bentuk organisasi lainnya Komite
Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan PMKP mutu,
keselamatan pasien, manajemen
risiko sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

6-9 April 2021

Elemen Penilaian PMKP 1
1. Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya Komite Mutu yg
dilengkapi dng tugas & fungsi untuk
mengelola kegiatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen
risiko sesuai peraturan perundang-
undangan uraian tugas yang meliputi
a) sampai dengan l) yg ada di maksud
dan tujuan (R)
TELUSUR
Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya komite mutu
yang dilengkapi dengan pedoman kerja
dan program kerja.
Penjelasan
1. Komite PMKP/KMKP atau bentuk organisasi lainnya, menjadi Komite
Mutu Lihat pasal 3 PMK 80 tahun 2021 → pembentukan komite mutu
2. Komite Mutu RS adalah unsur organisasi non struktural yang
membantu kepala atau direktur RS dalam mengelola dan memandu
program PMKP, serta mempertahankan standar pelayanan RS.
3. Ketua Komite Mutu tidak boleh merangkap sbg pejabat structural RS;
Persyaratan anggota Komite pasal 7 ayat 2
4. Manajer mutu VS Komite Mutu; → Komite Mutu organisasi non
structural, Tugas & fungsi sesuai pasal 10; Tugas & fungsi Manajer
mutu tidak diatur dan tidak diwajibkan oleh PMK 80 tahun 2021 →
kebutuhan diserahkan ke RS
5. Pokja/Tim akreditasi RS tidak diminta di SNARS edisi 1.1 → Tidak
harus ada/dibentuk. Pasal 11 ayat 5 → Komite Mutu juga melaksa-
nakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi RS.
6-9 April 2021
Elemen Penilaian PMKP 1
2. Direktur RS menetapkan penanggung Regulasi tentang penetapan
jawab data di masing-masing unit penanggung jawab data di masing-
Telusur
kerja. (R) masing unit kerja oleh Direktur RS

3. Individu didalam komite/tim PMKP atau Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim
bentuk organisasi lainnya Komite mutu PMKP Komite Mutu dan
Telusur
dan penanggung jawab data telah dilatih penanggungjawab data
dan kompeten. (D,W)

4. Komite/tim PMKP atau bentuk org lainnya. Bukti laporan tentang kegiatan
Komite mutu telah melaksanakan Telusur komite/tim PMKP Komite Mutu
kegiatannya. (D,W)
6-9 April 2021
NEW: Standar PMKP 1
RS mempunyai Komite Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko serta persiapan dan penyelenggaraan akreditasi RS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang Komite Mutu yang dilengkapi 10 TL
Komite Mutu yg dilengkapi dng tugas & dengan pedoman kerja dan program kerja. - -
fungsi untuk mengelola kegiatan mutu, 0 TT
keselamatan pasien, manajemen risiko Catatan: Ketua Komite Mutu tidak boleh
sesuai peraturan (R) merangkap sbg pejabat structural RS
Persyaratan anggota Komite

2. Direktur RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan penanggung 10 TL

jawab data di masing-masing unit jawab data di masing-masing unit kerja - -
kerja. (R) oleh Direktur RS
6-9 April 2021
0 TT
 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
3. Individu didalam Komite mutu dan D Bukti sertifikat pelatihan Komite Mutu dan 10 TL
penanggung jawab data telah dilatih penanggung jawab data 5 TS
dan kompeten. (D,W) 0 TT
W Komite Mutu dan Penanggung jawab data
4. Komite mutu telah melaksanakan D Bukti laporan tentang kegiatan Komite Mutu 10 TL
kegiatannya. W Komite Mutu 5 TS
0 TT
Catatan :
• Laporan kegiatan Komite/Tim PMKP ke
Direktur RS paling lama setiap 3 bln sekali
• Akreditasi baru pertama kali, data lap
kegiatan 3 bulan
• Re- Akreditasi → data lap kegiatan 1 th

6-9 April 2021

 Survei akreditasi yang dilaksanakan
setelah Tanggal 11 November 2021,
Komite mutu di PMKP 1 mengikuti PMK 80
tahun 2020

6-9 April 2021

 Pasal 10 ayat 1
Komite Mutu bertugas membantu Kepala
Komite Mutu
atau Direktur RS dalam pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan manajemen risiko di RS,
juga melaksanakan fungsi persiapan &
penyelenggaraan akreditasi RS

Sub komite Sub Komite

Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko

Tugas dan fungsi

Komite Mutu, lihat di
pasal 10 ayat 2), 3), Surat Keputusan Penetapan Komite Mutu RS agar
dilengkapi tugas dan fungsi sebagai mana diatur
4), 5) di pasal 10 PMK 80 tahun 2020

6-9 April 2021

 Komite Medik
Pasal 15 ayat (3)
K
Tata hubungan kerja sebagaimana
O dimaksud pada ayat (2) meliputi:
Komite Keperawatan
O a) tata hubungan kerja dalam
R penerapan peningkatan mutu
Komite D Komite Pencegahan dan Rumah Sakit;
Mutu I pengendalian Infeksi b) tata hubungan kerja dalam

N penerapan keselamatan pasien;

dan
A Komite etik dan hukum
c) tata hubungan kerja dalam
S
penerapan manajemen risiko.
I
Unit kerja

6-9 April 2021

 Peningkatan mutu
Sub Komite Mutu
(PMKP 2, 2.1, 3, 4, 5, 5.1, 6, 7, 7.1, 7.2,8, 10, 11)

Keselamatan Pasien Sub Komite Keselamatan

(PMKP 2, 2.1, 3, 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10 dan SKP 1,2,3,4,5,6) Pasien

Manajemen Risiko Sub Komite Manajemen

(PMKP 2, 2.1, 3,12 & MFK 3) Risiko

Catatan:
- Untuk MFK 3 → penanggung jawab manajemen risiko fasilitas & lingkungan setelah 11
November 2021, diharapkan mengikuti PMK 802021
6-9 April tahun 2020 tentang Komite Mutu
Tugas dan Fungsi Komite Mutu

6-9 April 2021

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan
mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:

a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu
pelayanan Rumah Sakit;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu
tingkat Rumah Sakit;

c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta
menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;

d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;

e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;

f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data;
6-9 April 2021
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan
mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:

g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja;

h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas RS dan indikator
mutu nasional Rumah Sakit;

i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan
unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;

j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;

k. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian;

l. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan

m. penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

6-9 April 2021

 Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan
pasien (KP), Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien RS;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien;

c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;

d. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program KP;

e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA),
dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;

f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

g. melaksanakan pelatihan KP; dan

h. penyusunan laporan pelaksanaan program 6-9

KP. April 2021
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan manajemen risiko, Komite Mutu
memiliki fungsi:

a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit;

b. pemberian masukan & pertimbangan kpd Kepala atau Dir RS RS terkait manrisk di RS;

c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;

d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;

e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;

f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;

g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;

h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan

i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

6-9 April 2021
 Komite VS Unit Kerja
Komite Unit Kerja

1. Organisasi non structural 1. Organisasi structural

2. Pedoman kerja Komite 2. Pedoman pengorganisasian

Unit……..

3. Program kerja Komite 3. Program kerja unit

4. Pedoman Pelayanan → untuk

unit pelayanan

6-9 April 2021

 PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RS

I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS Sama dengan yang ada di

Pedoman Pengorganisasian
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS Unit Kerja

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi Komite Mutu → Lihat PMK 80 tahun 2020, pasal 5 s/d 9

VI. Uraian jabatan → Lihat Pasal 10 & 11, PMK 80 tahun 2020

VII. Tata hubungan kerja → Lihat Pasal 15, PMK 80 tahun 2020

VIII. Pertemuan/rapat

IX. Pelaporan → Lihat Pasal 12, PMK 80 tahun 2020

6-9 April 2021
PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RS
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan)

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

6-9 April 2021
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan)

A. MONITORING DAN EVALUASI

B. RAPAT
C. PELATIHAN MUTU : (Catatan: pelaksanaan bekerja sama dng Diklat)
• Komite Mutu
• Staf RS
D. ORIENTASI: NS Mutu pada waktu ada pegawai baru & pegawai pindah tempat/lokasi
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
6-9 April 2021
Standar PMKP 2
RS mempunyai referensi terkini tentang PMKP berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi
terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. RS mempunyai pedoman PMKP sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga

TKRS 4 EP 1) (R) →

2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu

asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang Tidak
antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan berubah
untuk RS dengan peserta didik klinis dan kecuali b) untuk RS tidak
dengan peserta didik klinis. (D,W)
Penerapan
Koordinasi
3. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi Dng Komite
peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W) Komite medis dan komite Medis &
keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis Komite
terkini. (D,W) Keperawatan
6-9 April 2021
 Regulasi Mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko

• Komite Mutu RS perlu menyusun buku sbb:

a. Pedoman Mutu RS → Lihat maksud & tujuan di TKRS 4 EP 1 dan TKRS 4.1)

b. Pedoman Keselamatan Pasien RS

c. Pedoman Manajemen Risiko RS → PMKP 12

• Mengapa buku pedoman mutu dan keselamatan pasien pisah menjadi 2 buku? Karena Kementerian
Kesehatan sudah menerbitkan Pedoman Keselamatan Pasien RS, yg wajib diacu oleh RS

• Pedoman manajemen risiko RS, disusun oleh Komite Mutu/Sub Komite Manajemen Risiko → PMKP 12

• Program mutu & keselamatan pasien → TKRS 4 EP 1

• Program manajemen risiko → PMKP 12

6-9 April 2021

 PEDOMAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
MENGACU PEDOMAN
NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN RS (PATIAENT SAFETY)

6-9 April 2021

 1. RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program
Standar PMKP 2.1 PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai dengan g)
RS menyediakan teknologi dan dimaksud dan tujuan. (R) (Lihat juga MIRM 1.1 EP 1, PPI 10,

dukungan lainnya untuk PMKP 7 dan PMKP 8)

mendukung sistem manajemen 2. RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan
data pengukuran mutu terintegrasi
sumber daya yang ada di rumah sakit (lihat TKRS 4 EP 4).
sesuai dengan perkembangan
(D,O,W) → SISMADAK
teknologi informasi.
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a)
sampai dengan g) dimaksud dan tujuan, dengan sistem
manajemen data elektronik (D,O) (lihat juga MIRM 1.1 EP 2,
MIRM 4 EP 1 dan 2)

Tidak
berubah
6-9 April 2021
• Indikator mutu nasional
• Indikator mutu prioritas RS
• Indikator mutu unit kerja/pelayanan
• Indikator mutu prognas
Sismadak
• Indikator mutu layanan focus pasien
• Insiden keselamatan pasien
• Insiden keselamatan staf & lainnya Belum ada
• Data Surveillance

6-9 April 2021

Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan
rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data mutu

1. RS mempunyai program pelatihan PMKP 3. Semua individu yang terlibat di dalam

yang diberikan oleh narasumber yang pengumpulan, analisis dan validasi data

kompeten (R) telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya

tentang sistem manajemen data (D,W)

2. Pimpinan di RS, termasuk komite medis 4. Staf di semua unit kerja termasuk staf
dan komite keperawatan telah mengikuti klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan
pelatihan PMKP (D,W) mereka sehari-hari. (D,W)

Tidak ada perubahan di standar PMKP 3

Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat
proses pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas yg akan dievaluasi & melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di RS.
1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi
(lihat TKRS 4 EP 3). (D,W)
2. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (lihat juga TKRS 11). (D,W)
3. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)
New: Standar PMKP 4
Komite mutu terlibat proses pemilihan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yg akan dievaluasi & melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh
unit di RS.
1. Komite mutu memfasilitasi pemilihan pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas yang akan
dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3). (D,W) →
Koordinasi dng Komite medis & komite
keperawatan
2. Komite mutu melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (lihat juga TKRS 11). (D,W) →
koordinasi dengan unit kerja
3. Komite mutu melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)
6-9 April 2021
2. Pemilihan, pengumpulan,
analisis & validasi data IMUT

6-9 April 2021

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan
dievaluasi dan ditetapkan indikator-indikator

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

1. Direktur RS berkoordinasi dengan para kepala
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan
sasaran keselamatan pasien (Lihat juga TKRS 5
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
EP 4). (D,W)
akan dievaluasi (Lihat juga TKRS 5 EP 1). (R)

5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai s)
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator
yang ada di maksud dan tujuan PMKP 4 (lihat juga
area klinis. (D,W)
TKRS 5 dan TKRS 4). (D)

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan 6. Direktur RS dan komite mutu melakukan supervisi
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator terhadap proses pengumpulan data (lihat juga
area manajemen. (D,W) TKRS 4 EP 2). (D,W)

Pemilihan prioritas koordinasi dng komite medis &6-9komite

April 2021keperawatan
 Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
standar pelayanan
kedokteran di RS untuk
menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis
prioritas.
1. RS menetapkan evaluasi prioritas
standar pelayanan kedokteran di RS
(R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
RS (D,W)

• Tidak berubah
• Penerapan koordinasi dng
3. RS telah melaksanakan audit klinis dan
Komite Medis & Komite
atau audit medis pada penerapan prioritas
Keperawatan → Juga pada standar pelayanan kedokteran di RS
TKRS 11.2 (PPK/CP di KSM)

6-9 April 2021


Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di RS
memilih dan menetapkan
indikator mutu yang
dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.
• PMKP 6: Tidak ada perubahan
• Regulasi pengukuran mutu dan cara
pemilihan imut di unit → masuk ke
Pedoman Mutu RS
• Program mutu unit → masuk ke
Program kerja unit
• Komite mutu melakukan koordinasi
dng unit dlm pemilihan, pengumpu
lan & analisis imut unit (TKRS 11)
1. RS mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di unit kerja dan unit pelayanan yang
antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1). (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
3. Setiap indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan telah dilengkapi
profil indikator meliputi a) sampai dengan s) yang ada di maksud
dan tujuan di PMKP 4. (D,W)
4. Setiap unit kerja dan unit pelayanan melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
5. Pimpinan unit kerja dan unit pelayanan melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator
mutu (D,W)
6-9 April 2021
SISTEMATIKA PROGRAM KERJA UNIT
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan)

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

6-9 April 2021
 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN (RENCANA KEGIATAN)
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU. → Program Mutu unit, masuk di point C, tidak usah merupakan program sendiri.
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
6-9 April 2021

Standar PMKP 7
Pengumpulan data
merupakan salah satu
kegiatan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien
dan manajemen RS lebih
baik.
Perubahan di EP → Komite/Tim PMKP
atau bentuk organisasi lainnya dirubah
menjadi Komite Mutu
Penerapan → Koordinasi dng unit
1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP 2.1). (R)
2. Komite mutu melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data (D,W)
3. RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik
profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar
RS sesuai peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)
5. RS berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan (D,W)
6-9 April 2021
 Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data yg
meliputi a) s/d b) yang ada di maksud dan tujuan
(R) (Lihat juga PMKP 2.1, PMKP 7 EP 1 & MIRM 1.1)
2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis &
menyediakan informasi yg berguna utk meng
identifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W)
3. Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode & teknik-2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
Perubahan → EP 5: Komite/Tim PMKP menjadi
Komite Mutu: Penerapan: Komite mutu
koordinasi dng unit
6-9 April 2021
4. Analisis data telah dilakukan dng melakukan perbanding
an dari waktu ke waktu di dlm RS, dng melakukan perban
dingan database eksternal dari RS sejenis atau data nas/
internasional, & melakukan perbandingan dng standar &
praktik terbaik berdasar kan referensi terkini (D,W)
5. Pelaksana analisis data yaitu staf Komite Mutu &
penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampil-
an yg tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan kpd Direktur, para
ka bidang/divisi & kepala unit utk ditindaklanjuti. (D,W)
 ANALISIS DATA
Pemilihan Pengumpu Analisis Mengguna Analisis
imut lan data kan metode perbandin
data
statistik gan

• Trend
Run Chart/ • Dng data
based
Control chart/
eksternal
Bar diagram/ • Dng standar
Pareto • Dng Praktik
terbaik
6-9 April 2021
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun.

1. Komite mutu telah mengumpulkan dan
menganalisis data pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat PMKP 5, PMKP 7 dan TKRS 5
EP 5) (D,W) → perubahan di nama Komite
3. Ada bukti pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas telah menghasilkan
perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)

2. Ada bukti Direktur RS telah 4. Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis
menindaklanjuti hasil analisis data yang prioritas telah menghasilkan efisiensi
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud penggunaan sumber daya (Lihat TKRS 5
dan tujuan (D,W) EP 5 dan PMKP 7.1). (D,W)

6-9 April 2021

 3) RS telah melakukan
1) RS mempunyai regulasi validasi data yang akan
validasi data sesuai dipublikasikan di web site
Standar PMKP 8
dengan a) sampai c) atau media lainnya
RS mempunyai regulasi validasi
yang ada di maksud dan termasuk kerahasiaan
data indikator area klinik yang
tujuan (R) pasien dan keakuratan
baru atau mengalami perubahan
sesuai regulasi (D,W)
dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan dengan menggunakan 2) RS telah melakukan

proses internal validasi data. validasi data pada

4) RS telah melakukan
pengukuran mutu area
perbaikan berdasarkan
klinik yang baru dan bila
hasil validasi data. (D,W)
terjadi perubahan sesuai
PMKP 8 → tidak ada perubahan
dengan regulasi (D,W)
6-9 April 2021
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

6-9 April 2021

 1) RS menetapkan regulasi
Standar PMKP 9 sistem pelaporan insiden
internal dan eksternal sesuai
Rumah sakit menetapkan peraturan perundang -
undangan yang meliputi a)
sistem pelaporan insiden s/d g) yg ada di maksud dan
tujuan. (R)
keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal
2) Ada bukti unit kerja telah
melaporkan insiden
keselamatan pasien.
(D,W)
3) RS mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar solusi
dan perbaikan yang
dilakukan terintegrasi. (D,W)
4) Ada bukti RS telah melapor
kan IKP setiap 6 bln kpd re-
presentasi pemilik & bl ada
kejadian sentinel telah dila
porkan di setiap kejadian
(Lihat juga TKRS 4.1).(D,W)

5) Ada bukti RS telah melaporkan

Tidak ada perubahan IKP kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan
dan KARS melalui SISMADAK.
(D, W)

6-9 April 2021

 PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3)

6-9 April 2021

 1) Pimpinan RS menetapkan regulasi tentang jenis kejadian
sentinel sekurang – kurang nya, seperti diuraikan pada a)
sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP
Standar PMKP 9.1 1). (R)
RS telah menetapkan jenis
kejadian sentinel, melaporkan
2) RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian
dan melakukan analisis akar
sentinel di RS & tidak melewati waktu 45 hari terhitung
masalah (root cause analysis)
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
kejadian. (D,W)

3) Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan

Tidak ada perubahan langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W)

6-9 April 2021

 Standar PMKP 9.2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

1) RS mempunyai regulasi jenis kejadian yg tdk

diharapkan, proses pelaporan & analisisnya
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
jika sesuai yang didefinisikan untuk RS, sudah
dianalisis (lihat juga PAP 3.3 dan AP 5.11 EP 2).
(D,W)
3) Semua kejadian serius akibat efek samping obat
jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W)
4) Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai dan sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
PKPO 7.1) (D,W)
6-9 April 2021
5) Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
.
6) Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
PAB 5) (D,W)
7) Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh RS
sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan
sudah dianalisis.(D,W)
Tidak ada perubahan
 1) RS menetapkan definisi, jenis
KNC dan KTC yang
dilaporkan dan sistem
pelaporan dari KNC dan KTC
Standar PMKP 9.3
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk analisis Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
2) Ada analisis data KNC dan
KTC. (D,W)

Tidak ada perubahan

6-9 April 2021

4.Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

6-9 April 2021

 1) Ada regulasi tentang pengukuran
budaya keselamatan dan evaluasi
Standar PMKP 10
kepuasan pasien dan keluarga (lihat
Ada pengukuran dan
juga TKRS 13.1 EP 1) (R)
evaluasi budaya
keselamatan pasien dan
evaluasi kepuasan pasien
dan keluarga 2) Direktur RS telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan dan
evaluasi kepuasan pasien dan keluarga
Tidak ada perubahan (lihat TKRS 13.1 EP 5). (D,W)

6-9 April 2021

 Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan

1. RS telah membuat rencana perbaikan 4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa

terhadap mutu dan keselamatan perbaikan bersifat efektif & berkesinam
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) bungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)

2. RS telah melakukan uji coba rencana 5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlu
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan kan dalam membuat rencana, melaksana
pasien (D,W) kan dan mempertahankan perbaikan (D,W)

3. RS telah menerapkan/melaksanakan
6. Keberhasilan-keberhasilan telah didoku
rencana perbaikan terhadap mutu dan
mentasikan & dijadikan laporan PMKP (D,W)
keselamatan pasien (D,W)

Tidak ada perubahan

6-9 April 2021
5. Manajemen risiko.

6-9 April 2021

Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

1.RS mempunyai regulasi dan program

manajemen risiko RS yg meliputi a) 4) RS telah membuat strategi untuk
s/d f) yg ada di Maksud & Tujuan (R) mengurangi risiko yang ada di a)

2.RS memp. daftar risiko di Tingkat RS sampai dengan f). (D,W)

yg sekurang-2Nya meliputi risiko yg
ada di a) s/d f) di Maksud & Tujuan
(D,W) 5) RS telah melaksanakan tindak
lanjut hasil analisis modus dampak
3) RS telah membuat strategi untuk kegagalan (FMEA). (D,W)
mengurangi risiko yang ada di a)
sampai dengan f). (D,W)
Tidak ada perubahan
6-9 April 2021
 PENUTUP
• Dengan dikeluarkannya Permenkes 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu maka pada bab
PMKP SNARS edisi 1.1 perlu dilakukan penyesuaian

• Penyesuaian sbb:

- PMKP 1 yang mengatur pengelolaan kegiatan PMKP, Kalimat: Komite PMKP/Tim

PMKP atau bentuk organisasi lainnya diganti dengan Komite Mutu, demikian pula dng
uraian tugasnya mengacu pada permenkes

- Penggantian Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya menjadi Komite Mutu
juga dilakukan pada semua bab PMKP baik yg ada di Elemen Penilaian maupun telusur
termasuk pada target wawancara yg berbunyi Komite/Tim PMKP diganti menjadi
Komite Mutu
6-9 April 2021
HP dr Luwiharsih,MSc → 0811151142
6-9 April 2021
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA