Petunjuk Syarat Dokumen Unggahan Calon Pelatih Ahli

Program Sekolah Penggerak

1. Calon Pelatih Ahli (PA) Sekolah Penggerak diharapkan mengisi semua dokumen
dengan baik sesuai dengan contoh yang diberikan. Dokumen yang harus diisi
dan/atau diunggah adalah sebagai berikut:
a. Pindaian (scan) Pakta Integritas (dengan ttd asli bukan ttd elektronik);
b. Surat izin/referensi/rekomendasi dari atasan/teman
sejawat/komunitas/organisasi; Bagi pensiunan (Pengawas Sekolah, Penilik,
Kepala Sekolah, Guru, Pendidikan PAUD, Widyaiswara) melampirkan Surat
Keterangan jabatan terakhir dari institusi tempat bekerja, tidak perlu
melampirkan surat izin/rekomendasi.
c. Pindaian (scan) KTP calon PA;
d. Pindaian (scan) Ijazah terakhir calon PA.
2. Pindai Pakta Integritas dan Surat Izin/Referensi/Rekomendasi yang sudah
ditandatangani dalam format PDF atau JPEG, lalu unggah pada menu seleksi CV di
laman seleksi Sekolah Penggerak.
 PAKTA INTEGRITAS
CALON PELATIH AHLI PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ALI GHUFRON,S.Pd

NIK : 1811050408890001
Tempat/Tanggal Lahir : Agungbatin 04 Agustus 1989
Alamat lengkap : Dusun VII Digul RT.25 Totokaton Kecamatan Punggur
Kabupaten Lampung Tengah Lampung

Nomor Seluler/HP : 0852 7977 9329

Menyatakan sebagai berikut:

1. akan mengikuti segala aturan dalam proses seleksi calon Pelatih Ahli program
Sekolah Penggerak;
2. dalam mengikuti proses seleksi saya tidak akan melakukan perekaman atau
melakukan tangkapan layar dan tidak akan membagikan rekaman atau tangkapan
layar proses seleksi dengan cara apapun (UU no 11 2008/UU ITE);
3. tidak akan melakukan segala bentuk plagiarisme dalam mengikuti proses seleksi;
4. jika dinyatakan lulus proses seleksi Pelatih Ahli Program Sekolah Penggerak, saya
bersedia ditempatkan di kabupaten/kota sasaran program;
5. apabila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap bertanggung jawab atas
segala konsekuensinya.

Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar benarnya

Punggur 2 Juni 2021

Calon Pelatih Ahli

Materai 10,000

ALI GHUFRON,S.Pd
 SURAT IZIN dan/atau REKOMENDASI
BAGI CALON PELATIH AHLI
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Hi.ALI MUN’IM,M.Pd.I
NIK : 18002231006680002
Nomor Pegawai/NIP* :-
Instansi* : Yayasan Darusy syafa’ah Kotagajah
Jabatan* : Ketua
Alamat Instansi* : Jl.Jend.Kotasari 1 Kotagajah lampung Tengah
Telp. (HP/WhatsApp) : 0821 7744 8667
E-mail :-
Alamat Domisili : Kotasari 1 Kotagajah Lampung Tengah

Saya selaku ketua Yayasan Darusy syafa’ah Kotagajah memberikan rekomendasi

karena saudara Ali Ghufron,S.Pd. sudah lama terjun dan terlibat didunia Pendidikan
baik Pendidikan formal maupun Pendidikan non formal, dimulai dari menjadi guru,
pembina eskul, wakil kepala sekolah sampai diberi Amanah tanggung jawab sebagai
kepala sekolah SMA Darusy syafa’ah. Beliau juga sudah lulus mengikuti diklat
penguatan kepala sekolah dengan predikat sangat memuaskan, dengan demikian maka
saya merasa bahwa saudara Ali Ghufron,S.Pd. layak untuk menjadi pelatih ahli dalam
program sekolah penggerak.

memberi izin dan/atau rekomendasi kepada

Nama lengkap : ALI GHUFRON,S.Pd.
Tempat/Tgl Lahir : Agungbatin, 4 Agustus 1989
NIK : 1811050408890001
Nomor Pegawai/NIP^ :-
Instansi^ : SMA Darusy syafa’ah
Jabatan^ : Kepala Sekolah
Alamat Instansi^ : Jl.Jend.Sudirman Kotasari 1 Kotagajah Lamteng
Jenis Kurikulum Sekolah# : K13
Telp. (HP/WhatsApp) : 0852 7977 9329
E-mail : muhammadalighufron89@gmail.com
Alamat Domisili : Dusun VII Digul RT.25 Totokaton Punggur Lamteng.
agar dapat dipertimbangkan menjadi calon Pelatih Ahli (PA) dalam program Sekolah
Penggerak dan jika yang bersangkutan diterima sebagai PA dapat membantu
Kemendikbud dalam implementasi program Sekolah Penggerak selama 1 tahun.

Yang merekomendasikan
Ketua Yayasan darusy syafa’ah
kotagajah

Hi.Ali Mun’im,M.Pd.I