Instrumen Evaluasi Proses dan Input Keterlaksanaan Pemenuhan Mutu

Petunjuk:
1. Berilah tanda cek () pada kolom skor (1, 2, 3 dan 4) sesuai dengan kriteria yang tertera pada
kolom tersebut. Berikan catatan sesuai penilaian Anda!
2. Isilah instrumen dibawah ini sesuai dengan kondisi sekolah Saudara kemudian hitung
pencapaian skor yang telah diberikan tanda cek () sesuai rumus yang telah disediakan.
3. Pengisian instrumen dengan memeriksa bukti fisik yang telah dituliskan pada dokumen
pelaksanaan pemenuhan mutu dan juga mencatat kelebihan, kelemahan, masalah yang
dihadapi dan penyebabnya.
4. Bagian A adalah evaluasi proses keterlaksanaan pemenuhan mutu dan bagian B adalah
evaluasi input keterlaksanaan pemenuhan mutu. Pada setiap bagian, diisi program dan
kegiatan dari dokumen pelaksanaan pemenuhan mutu.

Nama Sekolah : SD Inpres Tamattia

Alamat : Tamattia Desa Mandalle
Kabupaten/Kota : Gowa

Hari/Tanggal :
Asesi (sasaran yang dimonev) :

CATATAN
(catatan diisi dengan
KOMPONEN YANG KONDISI SKOR
NO kelebihan,kelemahan, masalah
DIEVALUASI
yang dihadapi dan penyebab)
YA TDK 1 2 3 4
A. EVALUASI PROSES
KETERLAKSANAAN
PEMENUHAN MUTU
PROGRAM PENGUATAN
PENDIDIKAN
KARAKTER
1 Pembiasaan disiplin di
dalam dan di luar kelas
(memeriksa daftar hadir dan
buku piket)
2 Pengintegrasian sikap
disiplin dalam kegiatan
pembelajaran di sekolah
(memeriksa jurnal harian)
3 Pelatihan pengelolaan sikap
dan keterampilan dalam
pembelajaran (memeriksa
SK/Surat tugas, daftar hadir,
 CATATAN
(catatan diisi dengan
KOMPONEN YANG KONDISI SKOR
NO kelebihan,kelemahan, masalah
DIEVALUASI
yang dihadapi dan penyebab)
YA TDK 1 2 3 4
foto kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
B EVALUASI INPUT
KETERLAKSANAAN
PEMENUHAN MUTU
PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN (PTK)
4 Workshop penyusunan
Buku I KTSP (memeriksa
daftar hadir, struktur
kegiatan dan jadwal, berita
acara, foto kegiatan,
dokumen hasil pelatihan)
5 Pelatihan kegiatan
ekstrakurikuler bagi seluruh
guru (memeriksa daftar
hadir, struktur kegiatan dan
jadwal, foto kegiatan,
dokumen hasil pelatihan)
6 Pelatihan/workshop
peningkatan kompetensi
guru dalam menerapkan
metode pembelajaran
(memeriksa daftar hadir,
struktur kegiatan dan
jadwal, foto kegiatan,
dokumen hasil pelatihan)
7 Pelatihan/workshop
peningkatan kompetensi guru
dalam memanfaatkan media
pembelajaran. (memeriksa
daftar hadir, struktur kegiatan
dan jadwal, foto kegiatan,
dokumen hasil pelatihan)
8 Pelatihan/workshop
peningkatan kompetensi guru
dalam menggunakan aneka
sumber belajar. (memeriksa
daftar hadir, struktur kegiatan
dan jadwal, foto kegiatan,
dokumen hasil pelatihan)
9 Workshop penilaian sikap,
 CATATAN
(catatan diisi dengan
KOMPONEN YANG KONDISI SKOR
NO kelebihan,kelemahan, masalah
DIEVALUASI
yang dihadapi dan penyebab)
YA TDK 1 2 3 4
pengetahuan, dan keterampilan
siswa (memeriksa daftar hadir,
struktur kegiatan dan jadwal,
foto kegiatan, dokumen hasil
pelatihan)
10 Pelatihan kompetensi
pedagogic dan
profesionalisme guru.
(memeriksa daftar hadir,
struktur kegiatan dan jadwal,
foto kegiatan, dokumen hasil
pelatihan)
11 Pelatihan kompetensi
manajerial, kewirausahaan, dan
supervisi akademik
(memeriksa daftar hadir,
struktur kegiatan dan jadwal,
foto kegiatan, dokumen hasil
pelatihan)
C PENDAYAGUNAAN
SARANA DAN
PRASARANA
PROGRAM
PEMELIHARAAN DAN
PENGADAAN SARANA
PEMBELAJARAN SERTA
SARANA PENUNJANG DI
SEKOLAH
Pengadaan KIT IPA, globe,
model tata surya, torso,
rangka manusia, dll
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana dan
prasarana kantor
Pemeliharaan dan pengadaan
sarana dan prasarana ruang
guru.
Pemeliharaan dan pengadaan
sarana dan prasarana ruang
ibadah
Pemeliharaan dan pengadaan
sarana dan prasarana
perpustakaan
 CATATAN
(catatan diisi dengan
KOMPONEN YANG KONDISI SKOR
NO kelebihan,kelemahan, masalah
DIEVALUASI
yang dihadapi dan penyebab)
YA TDK 1 2 3 4
Pemeliharaan dan pengadaan
sarana dan prasarana UKS
Pemeliharaan dan pengadaan
sarana dan prasarana jamban.
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana dan
prasarana gudang
PENGELOLAAN
PENINGKATAN
KOMPETENSI KEPALA
SEKOLAH
Workshop kompetensi
manajerial kepala sekolah
(memeriksa daftar hadir,
struktur kegiatan dan
jadwal, foto kegiatan,
dokumen hasil pelatihan)
PEMBIAYAAN
PENINGKATAN
KEMAMPUAN
PENGELOLA DANA BOS
Workshop penyusunan LPJ
Dana BOS (memeriksa
daftar hadir, struktur
kegiatan dan jadwal, foto
kegiatan, dokumen hasil
pelatihan)

…………………………………………..2020

Kepala Sekolah Tim Monev Internal

JUNAEDAH,S.Pd --------------------
NIP.19700515 199212 2 001 NIP
Keterangan :
Skor 4 = apabila isinya benar dan lengkap
Skor 3 = apabila isinya benar tetapi kurang lengkap
Skor 2 = apabila isinya kurang tepat tetapi lengkap
Skor 1 = apabila tidak tepat dan tidak lengkap

Nilai
Nilai = Jumlah skor perolehan x 100
Skor maksimal (jumlah
item pertanyaan x 4)
Predikat
Nilai Predikat
86 – 100 Amat Baik ( A)
70 – 85 Baik (B)
< 70 Kurang (K
Contoh Instrumen Telaah Proses Pembelajaran

Nama Sekolah :……………………………………………………………….

Mapel :……………………………………………………………….
Kelas/Semester :……………………………………………………………….
Kompetensi :……………………………………………………………….
Hari/Tanggal :……………………………………………………………….
Petunjuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada kolom pilihan YA atau TIDAK sesuai dengan penilaian Anda
terhadap penyajian guru pada saat pelaksanaan pembelajaran.
2. Berikan catatan atau saran perbaikan pelaksanaan pembelajaran.
3. Setelah selesai penilaian, hitung jumlah nilai YA dan TIDAK.
4. Tentukan Nilai menggunakan rumus yang telah disediakan.

KONDISI DESKRIPSI
NO ASPEK YANG DIEVALUASI
YA TDK
A. Perbaikan proses pembelajaran
Kegiatan Pendahuluan
1. Menyiapkan peserta didik secara
psikis dan fisik untuk mengikuti
proses pembelajaran;
2. Memberi motivasi belajar peserta
didik secara kontekstual sesuai
manfaat dan aplikasi materi ajar
dalam kehidupansehari-hari
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan
yang mengaitkan pengetahuan
sebelumnya dengan materi yang akan
dipelajari;
4. Menyampaiakan tujuan pembelajaran
5. Menyampaikan cakupan materi dan
penjelasan uraian kegiatan sesuai
silabus.
Kegiatan Inti
7. Menggunakan model pembelajaran
8. Menggunakan metode pembelajaran
9. Menggunakan media pembelajaran
10.Menggunakan sumber belajar sesuai
dengan karakteristik peserta didik
dan mata pelajaran
11. Mengintegrasikan nilai-nilai karakter
sesuai dengan Perpres No 87
Tahun2017
12. Menyajikan materi secara sistematis
dan gradasi (dari mudah kesulit)
13. Pemilihan pendekantan
pembelajaran yang menghasilkan
karya berbasis masalah yang
diseuaikan dengan karakteristik
kompetensi dan jenjang pendidikan
Kegiatan Penutup
14. Guru bersama peserta didik
baik secara individual maupun
kelompok melakukan refleksi
15. Guru memberikan umpan balik
terhadap proses dan hasil
pembelajaran
16. Guru melakukan kegiatan tindak
lanjut dalambentuk pemberian tugas,
baik tugas individual maupun
kelompo
17. menginformasikan rencana kegiatan
pembelajaran untuk pertemuan
berikutnya.
B. Penguatan Evaluasi Proses dan
Penilaian Pembelajaran
18. Apakah muatan ocal/nasional/global
telah terintegrasi ke dalam tema/mata
pelajaran yang akan dibahas dan
telah tertuang dalam RPP;
19. Apakah pendidik menuliskan model
 pembelajaran yang digunakan.
20. Pendidik menjalankan proses
pembelajaran yang mengintegrasikan
muatan ocal/nasional/global dalam
setiap kegiatan pembelajaran;
21. apakah pendidik dapat menjalankan
fungsinya sebagai fasilitator;
22. Apakah suasana belajar yang
dijalankan, antusiasme dan aktivitas
peserta didik;
23. apakah pendekatan saintifik berjalan
dengan baik.
24 Apakah evaluasi hasil belajar
mengukur sikap, pengetahuan dan
keterampilan peserta didik.
25. Mengamati sikap dan perilaku
peserta
didik dalam mengikuti pembelajaran
26. Melakukan penilaian keterampilan
peserta didik dalam melakukan
aktivitas individu/kelompok
27. Mendokumentasikan hasil
pengamatan sikap perilaku dan
keterampilaanpeserta didik
28. Memuat penilaian HOTS
29. Merencanakan penilaian
perkembangan karakter peserta didik.
Jumlah Skor
Nilai Akhir
Predikat

Catatan
 ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

………………………………….2020
Guru Mata Pelajaran Tim Monev Internal

------------------------- ---------------------------
NIP NIP

Nilai
Nilai = Jumlah skor perolehan x 100
skor maksimal (29)

Predikat
Nilai Predikat
86 – 100 Amat Baik ( A)
70 – 85 Baik (B)
< 70 Kurang (K

Evaluasi Sumatif
Evaluasi sumatif mencakup evaluasi output dan outcomes keterlaksanaan pemenuhan mutu.

Instrumen Evaluasi Output

Nama Sekolah :………………………………………………………………..

Mapel :……………………………………………………………….
Kelas/Semester :……………………………………………………………….
Kompetensi :……………………………………………………………….
Hari/Tanggal :……………………………………………………………….
Petunjuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada kolom pilihan ADA atau TIDAK ADA sesuai dengan
penilaian Anda Berikan. Dibuatkan catatan deskripsi (apabila ada pertanyaan tentang
jumlah, tuliskan jumlahnya).
2. Setelah selesai penilaian, hitung jumlah nilai ADA dan TIDAK ADA.
3. Tentukan Nilai menggunakan rumus yang telah disediakan.
KONDISI
ASPEK YANG CATATAN
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak
DIEVALUASI Ada DESKRIPSI
ada
1 PENGUATAN Pembiasaan Guru yang Tuliskan
PENDIDIKAN disiplin di dalam berkompeten jumlahnya
KARAKTER dan di luar kelas dalam
pembiasaan
disiplin
Pengintegrasian Guru yang
sikap disiplin
mampu
dalam kegiatan
mengintegrasikan
pembelajaran di
sikap disiplin
sekolah dalam kegiatan
pembelajaran di
sekolah
Pelatihan Guru yang
pengelolaan sikap mampu
bertanggung jawab mengintegrasikan
dan keterampilan sikap bertanggung
dalam jawab dan
pembelajaran keterampilan
dalam kegiatan
pembelajaran
2 PEMENUHAN Workshop
MUTU PENDIDIK penyusunan Buku I
 KONDISI
ASPEK YANG CATATAN
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak
DIEVALUASI Ada DESKRIPSI
ada
DAN TENAGA KTSP.
KEPENDIDIKAN
Pelatihan kegiatan
(PTK)
ekstrakurikuler
bagi seluruh guru.
Pelatihan/workshop
peningkatan
kompetensi guru
dalam menerapkan
metode
pembelajaran
Pelatihan/workshop
peningkatan
kompetensi guru
dalam
memanfaatkan
media
pembelajaran.
Pelatihan/workshop
peningkatan
kompetensi guru
dalam
menggunakan
aneka sumber
belajar.
Workshop penilaian
sikap, pengetahuan,
dan keterampilan
siswa
Pelatihan
kompetensi
pedagogic dan
profesionalisme
guru.
Pelatihan kompetensi
manajerial,
kewirausahaan, dan
supervisi akademik
3 PEMELIHARAAN Pengadaan KIT
 KONDISI
ASPEK YANG CATATAN
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak
DIEVALUASI Ada DESKRIPSI
ada
DAN IPA, globe, model
PENGADAAN tata surya, torso,
SARANA rangka manusia, dll
PEMBELAJARAN
SERTA SARANA
PENUNJANG DI
SEKOLAH
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
kantor
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana ruang
guru.
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana ruang
ibadah
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
perpustakaan
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana UKS
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
gudang
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
jamban.
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
gudang
4 PENINGKATAN Workshop
KOMPETENSI kompetensi
KEPALA manajerial kepala
 KONDISI
ASPEK YANG CATATAN
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak
DIEVALUASI Ada DESKRIPSI
ada
SEKOLAH sekolah
(memeriksa daftar
hadir, struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
5 PENINGKATAN Workshop
KEMAMPUAN penyusunan LPJ
PENGELOLA Dana BOS
DANA BOS (memeriksa daftar
hadir, struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)

………………………………………….2020
Guru Mata Pelajaran Tim Monev Internal

------------------------- ---------------------------
NIP NIP
Nilai
Nilai = Jumlah skor perolehan x 100
skor maksimal (jumlah item)
Predikat
Nilai Predikat
86 – 100 Amat Baik ( A)
70 - 85 Baik (B)
< 70 Kurang (K

Instrumen Evaluasi Outcomes

Nama Sekolah :………………………………………………………………..

Mapel :……………………………………………………………….
Kelas/Semester :……………………………………………………………….
Kompetensi :……………………………………………………………….
Hari/Tanggal :……………………………………………………………….
Petunjuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada kolom pilihan ADA atau TIDAK ADA sesuai dengan
penilaian Anda. Berikan catatan deskripsi (apabila ada pertanyaan tentang jumlah,
tuliskan jumlahnya).
2. Setelah selesai penilaian, hitung jumlah nilai ADA dan TIDAK ADA.
3. Tentukan Nilai menggunakan rumus yang telah disediakan.

KONDISI
ASPEK YANG
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak CATATAN
DIEVALUASI Ada
ada DESKRIPSI
1 PENGUATAN Pembiasaan Meningkatnya Tuliskan jumlahnya
PENDIDIKAN disiplin di kedisiplinan siswa
dalam dan di di dalam dan di Dengan adanya
KARAKTER
luar kelas pembiasaan disiplin
luar kelas yang
di dalam dan di luar
ditunjukkan
kelas,
dengan jumlah
meningkatkan
siswa yang hadir
kedisiplinan siswa
tepat waktu
yang ditunjukkan
dengan 150 *90%)
anak hadir tepat
waktu.
Pengintegrasia
n sikap disiplin
dalam kegiatan
pembelajaran
di sekolah
Pelatihan
pengelolaan
sikap
bertanggung
jawab dan
keterampilan
dalam
pembelajaran
2 PEMENUHAN Workshop
 KONDISI
ASPEK YANG
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak CATATAN
DIEVALUASI Ada
ada DESKRIPSI
MUTU PENDIDIK penyusunan
DAN TENAGA Buku I KTSP.
KEPENDIDIKAN
(PTK)
Pelatihan
kegiatan
ekstrakurikuler
bagi seluruh
guru.
Pelatihan/work
shop
peningkatan
kompetensi
guru dalam
menerapkan
metode
pembelajaran
Pelatihan/work
shop
peningkatan
kompetensi
guru dalam
memanfaatkan
media
pembelajaran.
Pelatihan/work
shop
peningkatan
kompetensi
guru dalam
menggunakan
aneka sumber
belajar.
Workshop
penilaian sikap,
pengetahuan,
dan
 KONDISI
ASPEK YANG
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak CATATAN
DIEVALUASI Ada
ada DESKRIPSI
keterampilan
siswa
Pelatihan
kompetensi
pedagogic dan
profesionalisme
guru.
Pelatihan
kompetensi
manajerial,
kewirausahaan,
dan supervisi
akademik
3 PEMELIHARAAN Pengadaan
DAN KIT IPA,
PENGADAAN globe, model
SARANA tata surya,
PEMBELAJARAN torso, rangka
SERTA SARANA manusia, dll
PENUNJANG DI
SEKOLAH
Pemeliharaan
dan pengadaan
sarana dan
prasarana
kantor
Pemeliharaan
dan pengadaan
sarana dan
prasarana ruang
guru.
Pemeliharaan
dan pengadaan
sarana dan
prasarana ruang
ibadah
Pemeliharaan
dan pengadaan
sarana dan
prasarana
perpustakaan
Pemeliharaan
dan pengadaan
 KONDISI
ASPEK YANG
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak CATATAN
DIEVALUASI Ada
ada DESKRIPSI
sarana dan
prasarana UKS
Pemeliharaan
dan pengadaan
sarana dan
prasarana
gudang
Pemeliharaan
dan pengadaan
sarana dan
prasarana
jamban.
Pemeliharaan
dan pengadaan
sarana dan
prasarana
gudang
4 PENINGKATAN Workshop
KOMPETENSI kompetensi
KEPALA manajerial
SEKOLAH kepala sekolah
(memeriksa
daftar hadir,
struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan,
dokumen hasil
pelatihan)
5 PENINGKATAN Workshop
KEMAMPUAN penyusunan
PENGELOLA LPJ Dana BOS
DANA BOS (memeriksa
daftar hadir,
struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan,
dokumen hasil
 KONDISI
ASPEK YANG
NO PROGRAM KEGIATAN Tidak CATATAN
DIEVALUASI Ada
ada DESKRIPSI
pelatihan)

………………………………………….2020
Guru Mata Pelajaran Tim Monev Internal

------------------------- ---------------------------
NIP NIP

Nilai
Nilai = Jumlah skor perolehan x 100
skor maksimal (jumlah item)

Predikat
Nilai Predikat
86 - 100 Amat Baik ( A)
70 - 85 Baik (B)
< 70 Kurang (K)
 Analisis Data Evaluasi Proses dan Input Keterlaksanaan Pemenuhan Mutu

Sekolah :----------------------------------------
Alamat :-----------------------------------------
Kabupaten/Kota :-----------------------------------------
Hari/Tanggal :----------------------------------------

Komponen
No Kelebihan Kelemahan Temuan Faktor penyebab Saran Perbaikan
Pengamatan
A. EVALUASI
PROSES
KETERLAKSAN
AAN
PEMENUHAN
MUTU
PROGRAM
PENGUATAN
PENDIDIKAN
KARAKTER
1 Pembiasaan
disiplin di dalam
dan di luar kelas
(memeriksa daftar
hadir dan buku
piket)
2 Pengintegrasian
sikap disiplin
dalam kegiatan
pembelajaran di
sekolah
 Komponen
No Kelebihan Kelemahan Temuan Faktor penyebab Saran Perbaikan
Pengamatan
(memeriksa jurnal
harian)
3 Pelatihan
pengelolaan sikap
dan keterampilan
dalam
pembelajaran
(memeriksa
SK/Surat tugas,
daftar hadir, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
B EVALUASI
INPUT
KETERLAKSAN
AAN
PEMENUHAN
MUTU
PENDIDIK DAN
TENAGA
KEPENDIDIKAN
(PTK)
4 Workshop
penyusunan Buku I
KTSP (memeriksa
daftar hadir,
struktur kegiatan
dan jadwal, berita
acara, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
 Komponen
No Kelebihan Kelemahan Temuan Faktor penyebab Saran Perbaikan
Pengamatan
5 Pelatihan kegiatan
ekstrakurikuler
bagi seluruh guru
(memeriksa daftar
hadir, struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
6 Pelatihan/worksho
p peningkatan
kompetensi guru
dalam menerapkan
metode
pembelajaran
(memeriksa daftar
hadir, struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
7 Pelatihan/workshop
peningkatan
kompetensi guru
dalam
memanfaatkan
media
pembelajaran.
(memeriksa daftar
hadir, struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
 Komponen
No Kelebihan Kelemahan Temuan Faktor penyebab Saran Perbaikan
Pengamatan
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
8 Pelatihan/workshop
peningkatan
kompetensi guru
dalam menggunakan
aneka sumber
belajar. (memeriksa
daftar hadir,
struktur kegiatan
dan jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
9 Workshop penilaian
sikap, pengetahuan,
dan keterampilan
siswa (memeriksa
daftar hadir,
struktur kegiatan
dan jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
10Pelatihan kompetensi
pedagogic dan
profesionalisme
guru. (memeriksa
daftar hadir,
struktur kegiatan
dan jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
11Pelatihan kompetensi
manajerial,
kewirausahaan, dan
 Komponen
No Kelebihan Kelemahan Temuan Faktor penyebab Saran Perbaikan
Pengamatan
supervisi akademik
(memeriksa daftar
hadir, struktur
kegiatan dan jadwal,
foto kegiatan,
dokumen hasil
pelatihan)
C PENDAYAGUNA
AN SARANA
DAN
PRASARANA
PROGRAM
PEMELIHARAA
N DAN
PENGADAAN
SARANA
PEMBELAJARA
N SERTA
SARANA
PENUNJANG DI
SEKOLAH
Pengadaan KIT
IPA, globe, model
tata surya, torso,
rangka manusia,
dll
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
kantor
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
 Komponen
No Kelebihan Kelemahan Temuan Faktor penyebab Saran Perbaikan
Pengamatan
dan prasarana ruang
guru.
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana ruang
ibadah
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
perpustakaan
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana UKS
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
jamban.
Pemeliharaan dan
pengadaan sarana
dan prasarana
gudang
PENGELOLAAN
PENINGKATAN
KOMPETENSI
KEPALA
SEKOLAH
Workshop
kompetensi
manajerial kepala
sekolah
(memeriksa daftar
hadir, struktur
 Komponen
No Kelebihan Kelemahan Temuan Faktor penyebab Saran Perbaikan
Pengamatan
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)
PEMBIAYAAN
PENINGKATAN
KEMAMPUAN
PENGELOLA
DANA BOS
Workshop
penyusunan LPJ
Dana BOS
(memeriksa daftar
hadir, struktur
kegiatan dan
jadwal, foto
kegiatan, dokumen
hasil pelatihan)

--------------------------------------2020
Kepala Sekolah Tim Monev

---------------------------- -------------------------------------
NIP. NIP.
a. Analisis data evaluasi output dan outcomes
 Untuk menganalisis hasil data evaluasi output dan outcomes, tabel di bawah ini dapat digunakan.
Analisis Data Evaluasi Output dan Outcomes
Deskripsi evaluasi output Deskripsi evaluasi outcomes Saran perbaikan
No
Merangkum hasil dari catatan deskripsi Merangkum hasil dari catatan deskripsi Menuliskan saran perbaikan
1
evaluasi output evaluasi proses
 Laporan Pelaksanaan Monev Internal

Nama Sekolah:
Tanggal Monev:
Petugas Monev:

A. Evaluasi Proses:
Temuan
Faktor penyebab
Saran perbaikan

B. Evaluasi Input:
Temuan
Faktor penyebab
Saran perbaikan

C. Evaluasi output
Catatan deskripsi
Saran perbaikan

D. Evaluasi Outcomes
Catatan deskripsi
Saran perbaikan

Lampiran Sebagai pelengkap bukti, Saudara diminta melampirkan bukti pelaksanaan seluruh
proses siklus monev internal misalnya data
guru yang dimonev, hasil analisis, foto dan atau video jika ada.

Tempat/tanggal
Kepala Sekolah Petugas Monev

……………………………………… .….………………………………..
Contoh instrumen monev lainnya

Tabel 1. Contoh Instrumen Monev Berdasarkan Masalah yang Mendasar

NO PERNYATAAN JAWABAN
1 Apa yang dikerjakan?
2 Mengapa hal tersebut
dikerjakan?
3 Apakah yang sudah dikerjakan
sudah memenuhi harapan?
4 Bagaimana meningkatkan mutu hasil
pekerjaan?

Tabel 2. Contoh Instrumen Monev Sistem

NO PERNYATAAN JAWABAN
1 Dalam bentuk apa kegiatan
pemenuhan mutu dilakukan?
2 Siapa yang bertanggung jawab untuk
melaksanakan pemenuhan mutu
terhadap masalah ….?
3 Bagaimana peserta didik dibina dan
dibimbing?
4 Kapan pelaksanaan
kegiatan pemenuhan mutu
dilakukan?
5 Bagaimana meningkatkan mutu hasil
pekerjaan?

Tabel 3. Contoh Instrumen Monev Keterlaksanaan Kegiatan Pemenuhan Mutu

 No Kegiatan Keterlaksanaan Kesesuaian dengan Kendala/Alasan
Rencana

Tabel 4. Penyusunan indikator evaluasi pelaksanaan pemenuhan mutu

Indikator Capaian Kesimpulan dan

Rekom
Kegiatan

Program endasi

Input Proses Output Outcome

 Tabel 5 Laporan Hasil Monev internal

Laporan Hasil Monev Internal

Tanggal Monev
Petugas Monev :
:
Sasaran Monev :
Tempat monev (ruang) :

Apa yang dimonev :

Temuan :

Akar Masalah :

Tempat, Tanggal

Sasaran Monev Petugas Monev