I. PENGAKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. Y
No RM : 250429
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh harian
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : JL. P. Bali kelurahan gebangejo
Ruang : RSUD Poso
Tanggal MRS : 10 November 2020/ 17.00 WIB
Tanggal pengkajian : 10 November 2020/ 18.00 WIB
Dx. Medis : Combustio
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : JL. P. Bali kelurahan gebangejo
Hubungan dengan klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin. Bakaran api
tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. Klien
langsung dibawa ke UGD RSUD POSO 10 November 2020 pukul 17.00. Pada saat di
UGD (pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg.
Cefotaxim 2x1gr (IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat. Klien
mengatakan muncul rasa panas dan nyeri pada area luka terutama pada area wajah dan
bertambah rasa nyeri saat diberikan salep. Skala nyeri 7.
c. Perkusi : Sonor
9. Genitalia :
genitalia klien bersih , tidak terpasang kateter
10. Ekstermitas atas : simetris kanan dan kiri,. Kekuatan otot 4. Terdapat luka bakar
kemerahan di lengan atas kanan dengan luas 4.5 %.
- + - + - - - -
11. Ekstermitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
Kekuatan otot 5.
Tgl Kanan Kiri
10 Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
Nove
mber
2020
- - - - - - - -
G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola oksigenasi
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas.
b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas dan tidak membutuhkan alat
bantu.
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari dengan
bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas. Klien BAK 6 kali/hari,
warna urin jernih,dan pancaran urin kuat (800cc).
Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat BAB pada
hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien BAK 8 kali/hari (900cc)
dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc)
4. Kebutuhan termoregulasi :
a. sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh
b. selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas terasa panas.
Ideal diri : Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Tuhan YME
I. PROGRAM TERAPI
Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindiksi Efek samping
Terapi
Infus RL 500ml IV Indikasi : mengembalikan keseimbangan Ringer laktat menjadi kurang disukai Edema jaringan pada
12 tpm elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok karena menyebabkan hiperkloremia penggunaan volume yang
hipovolemik. dan asidosis metabolik, karena akan besar, biasanya paru-
Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan menyebabkan penumpukan asam paru.
Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan laktat yang tinggi akibat
konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang metabolisme anaerob.
dikandung cairan ekstraseluler. Natrium
merupakan kation utama dari plasma darah dan
menentukan tekanan osmotik. Klorida
merupakan anion utama di plasma darah. Kalium
merupakan kation terpenting di intraseluler dan
berfungsi untuk konduksi saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk
menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi
dan syok hipovolemik termasuk syok
perdarahan.
IbuProfe 400mg Oral Meredakan demam. Penderita gangguan fungsi ginjal, mual, muntah, diare,
n Mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, gagal jantung, hipertensi, dan konstipasi, nyeri lambung,
sakit gigi, nyeri otot, nyeri setelah penyakit lain yang mengakibatkan ruam kulit, pruritus, sakit
retensi cairan tubuh, asma, gangguan kepala, pusing dan heart
operasi pada gigi dan dismenore.
burn.
Terapi simptomatik rematoid artritis dan pembekuan darah, lupus ertematosus
osteoarthritis. sistemik.
Burnazin Cream Indikasi : Luka bakar semua derajat Burnazin tidak boleh digunakan pada dapat terjadi reaksi
10 mg/g : lokal seperti rasa
x 35 g terbakar, gatal dan kulit
Cara kerja : Burnazin krim adalah sediaan Penderita yang peka terhadap kemerahan.
antimikroba topikal yang mengandung silver golongan sulphonamide.
sulphadiazine dalam dasar krim hidrofilik yang Wanita hamil tua, bayi baru Leukopenia,
lunak. Silver sulphadiazine mempunyai aktivitas gangguan darah lain,
lahir, karena dapat
antibakteri yang luas terhadap bakteri gram positif
menimbulkan resiko hepatitis, dan nekrosis
dan gram negatif.
kernicterus hepatoseluler.
Gentami 3mg Infeksi : Gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Hipersensitif terhadap Gentamisin dan > 10% Susunan syaraf
sin Serratia) dan Gram positif (Staphylococcus), Aminoglikosida lain pusat : Neurotosisitas
infeksi tulang, infeksi saluran nafas, infeksi kulit (vertigo, ataxia)
dan jaringan lunak, infeksi saluran urin,
abdomen, endokarditis dan septikemia , Neuromuskuler dan
penggunaan topical, dan profilaksis untuk skeletal : Gait instability
bakteri endokarditis dan tindakan bedah.
Otic : Ototoksisitas
(auditory), Ototoksisitas
(vestibular)
Ginjal : Nefrotoksik
( meningkatkan klirens
kreatinin)
1% – 10%
Cardiovaskuler :
Edeme
< 1%
Agranulositosis
Reaksi alergi
Dyspnea
Granulocytopenia
Fotosensitif
Pseudomotor Cerebral
Trombositopeni
J. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1. DS :
Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area Nyeri Kerusakan kulit, Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
luka bakarnya pembentukan edema kulit, pembentukan edema
Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada wajah,
leher dan lengan kanan bawah.
DO :
Wajah klien terlihat menyeringai kesakitan
Terdapat edema di lengan kanan atas
Skala nyeri 7
2. DS : Kerusakan Luka bakar terbuka Kerusakan integritas kulit berhubungan
integritas kulit dengan luka bakar terbuka
DO : terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman
di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.
3. DS : klien mengatakan tidak mengetahui informasi Resiko tinggi Disintegritas jaringan Resiko tinggi infeksi berhubungan
infeksi kulit dengan diitegritas kulit
mengetahui perawatan luka bakar.
DO : Ht 39,80%
terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di
wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.
K. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Nyeri b.d kerusakan kult, pembentukan edema
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
M. IMPLEMENTASI
Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham
Mengajarkan klien teknik nafas dalam DS : klien menyatakan bersedia untuk melakukan nafas
dalam
DO: klien tampak paham, menyeringai kesakitan, dan
mengikuti anjuran perawat.
11 DP 1 Mengobservasi nyeri pasien DS : klien masih mengeluh nyeri pada area luka
Novemb 19.00 bakarnya.
er 2020 DO: skala nyeri 4, Wajah klien sedikit lebih tenang
14.00 Memberikan Injeksi :
Injeksi Cefotaxime1A x1 gram (IV) DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DP 2 - Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman luka, DS : klien menyatakan bersedia untuk dikaji
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka DO : luas luka bakar 14,5% luka bewarna kehitaman di
area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah
- memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk diberi perawatan
luka
DO : klien tampak tenang saat dilakukan perawatan
luka.
DP3
- memeriksa luka dan mencatat perubahan penampilan, bau, DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
atau kuantitas drainase. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien
- Mengukur TTV, mengkaji adanya diare dan demam , DS: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak
mengalami diare
DO: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :
80x/menit , RR : 18 kali/menit
Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham
DP 2 - memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka
DP3 - memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
penampilan, bau, atau kuantitas drainase. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
- mengawasi tanda vital untuk demam, peningkatan terdapat bau pada luka pasien . luka pada padien kering.
frekuensi/kedalaman pernafasan sehubungan dengan -
perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit,
dan hiperglikemia DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv
DO : TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :
72x/menit , RR : 20 kali/menit
Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham
DP2 memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka
DP3
- memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
penampilan, bau, atau kuantitas drainase. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien
-mengawasi ttv
DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv
DO : TD: 120/80 mm/Hg Suhu : 36,4 0C Nadi :
74x/menit RR : 20 kali/menit
N. EVALUASI
2 S: -
O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka. Luka klien yang memrah di tangan
lengan atas itu sudah ada perbaikan
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi