Anda di halaman 1dari 1

TANDA TERIMA DAN SURAT PERNYATAAN

Telah diterima Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama :

1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________
4. ____________________________________________________
5. ____________________________________________________
6. ____________________________________________________
7. ____________________________________________________
8. ____________________________________________________
9. ____________________________________________________
10. ____________________________________________________

Sertifikat tersebut diatas adalah pemecahan dari SHM Atas Nama dr. Erwinsyah Hasyim Harahap.
Selanjutnya Sertifikat yang belum terbit akan segera di urus oleh Saya Rahmat Natapraja pemegang
nomor KTP 3201192512890001 selaku Pihak yang mengurus penebitan SHM tersebut. Apabila dalam
penyelenggaraannya terdapat kesalahan dan/atau sengaja diulur waktu penerbitannya oleh Saya
Rahmat Natapraja pemegang nomor KTP 3201192512890001 maka selanjutnya bersedia untuk
dilakukan proses hukum yang berlaku oleh Pihak Koperasi Pegawai Rumah Sakit Pusat Pertamina.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benaarnya dan dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani sehingga dapat saya pertanggungjawabkan dengan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat dan Menyerahkan, Yang menerima,


Koperasi RSPP

Rahmat Natapraja Supriyanto