TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Adrianto Saputra

Tempat Praktek : Ruang Perawatan L2AD, RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo

Tanggal : 20 januari 2020

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny “L”
2. Usia / Tanggal Lahir : 22 Tahun / 11-07-1997
3. Agama / Keyakinan : Islam
4. Suku / Bangsa : Palu
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. No. MR. : 906498
8. Tanggal Masuk RS : 05 januari 2020
9. Tanggal Pengkajian : 20 januari 2020
B. Penanggung jawab
1. Nama : Ny “A”
2. Usia : 49 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerj aan : IRT
5. Hubungan dengan klien : Ibu klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama : Nyeri luka operasi
2. Riwayat Keluhan Utama :
Saat dikaji pada tanggal 20 January 2020, klien mengatakan suda
dioperasi di perutnya pada tanggal 06 januari 2020. Klien mengatakan

ADRIANTO SAPUTRA
 luka operasi di perutnya belum sembuh. Klien mengatakan nyeri pada
luka operasi . Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang
sifatnya hilang timbul dengan durasi 4-5 menit, ekspresi wajah
meringis dengan skala nyeri 4 NRS, Hal yang memperingan pada saat
klien berbaring telentang dan hal yang memperberat ketika klien
bergerak. Karena hal tersebut klien tidak bisa beraktivitas. Klien
mengatakan seluruh aktivitasnya diabantu oleh keluarganya. Klien
megatakan tidak bisa tidur suda dua hari. Klien mengatakan perutnya
kembung apabila dimasukan makanan melalui selang pada hidungnya
sehingga makanan yang masuk kurang.
Sebelum klien masuk rumah sakit klien mengatakan sakit pada
perutnya dan tidak bisa BAB sehingga keluarga klien memutuskan
untuk membawa klien ke rumah sakit desa lalu klien di rujuk ke
rumah sakit luwa palu dan klien dirawat selama 4 hari lali klien
kembali di rujuk ke RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR pada tanggal 05 januari 2020 .
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu.
a) Klien tidak pernah mendapat tindakan operasi.
b) Klien tidak pernah mendapat Transfusi darah.
c) Klien tidak mempunyai riwayat alergi.
d) Klien mempunyai riwayat minum alcohol dan merokok.

ADRIANTO SAPUTRA
 B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram :

G1:

G2 :
45 ? ? ? ? ?
49

G3 :
30 27 25 22

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan

: Klien

: Kawin

: garis keturunan

: tinggal serumah

? : umur tidak diketahui

G1 : Kakek dan Nenek dari pihak Ibu dan Bapak Klien sudah
Meninggal dan tidak diketahui faktor penyebabnya.
G2 :

ADRIANTO SAPUTRA
 1. Kakak Ibu klien sudah meninggal dan tidak diketahui
faktor penyebabnya.
2. Bapak Klien sudah meninggal dan tidak diketahui
faktor penyebabnya.
3. Saat ini klien sedang sakit dan semua saudara Klien
dalam keadaan sehat.

Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

besar Klien

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : Klien ingin dihargai dan dihormati sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit.
b. Ideal diri : Klien menyadari kondisinya saat ini dan ingin
cepat sembuh dan berharap cepat pulang.
c. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
d. Peran : Klien berperan sebagai seorang Anak.
e. Identitas diri : Klien sadar sebagai pasien yang membutuhkan
perawatan
2. Pola kognitif
a. Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan
b. Klien dapat menjawab sesuai yang ditanyakan
3. Pola koping : Klien dapat mengambil keputusan tanpa dibantu
orang lain / keluarga
4. Pola interaksi
a. Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan orang lain disekitarnya
b. Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan.
c. Klien menggunakan Bahasa Indonesia.
IV. RIWAYAT SPRITUAL
1. Klien rajin beribadah.
2. Keluarga klien sering mendoakan klien selama sakit.

ADRIANTO SAPUTRA
 3. Klien sering berdoa sebelum melakukan aktivitas.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda – Tanda Distres : klien meringis kesakitan, klien sering
menguap
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia : Sesuai Dengan Usia
3. Ekspresi Wajah : Meringis, Bicara : Lancar
4. Tinggi Badan : 160 cm
5. Lingkar lengan atas : 19 cm
B. Tanda – Tanda Vital
1. Suhu : 37,4 ºC
2. Nadi : 90 x / menit
3. Pernapasan : 24 x / menit
4. Tekanan Darah : 100 / 60 mmHG
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
a. Inspeksi : Septum simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung,
tidak ada polip, tidak ada sekret, terpasang nasogastrik
tube.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
a. Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid, Tidak ada Tumor.
3. Dada:
a. Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara
ukuran anterior posterior dengan lateral 1: 2. Tidak
terdapat retraksi klavikula. Terpasang central venous
chateter
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Bunyi lapang paru sonor.
d. Auskultasi: suara napas vesikuler di semua lapang paru.

ADRIANTO SAPUTRA
 D. Sistem Cardiovaskular
1. Conjungtiva anemis, bibir lembab, arteri karotis teraba kuat.

2. Jantung
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6

linea mid klafikula kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri

(pulmo ) dan kanan (aorta) di deskripsikan

dengan bunyi ” Dub ”. Tidak ada mur-mur, tidak

ada bising aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut :
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
3. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, permukaan perut
kembung, terdapat kantung kolostommi pada regio
hipogastrik dan T.Tube pada illika kanan, dan
terdapat luka laparatomi yang tidak menyatu degan
baik sepanjang 12 cm
Auskultasi : Peristaltik usus 7x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen
4. Anus : tidak ada masalah pada anus klien.
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, tampak sayu,
Lapang pandang 1800, pergerakan bola mata 8
arah.
ADRIANTO SAPUTRA
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Hidung
Inpeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada
mimisan, terpasang Nasogastrik Tube.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.
3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di
MAE, serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari
membran tympany, fungsi pendengar dapat
terdengar suara bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (selasa), klien
dapat membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia
berada di rumah sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara kurang jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk.
b. Nervus II : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 180.
c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil
isokor, dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam,
gerakan bola mata dan arah.
d. Nervus V:
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3
depan refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.

ADRIANTO SAPUTRA
 f. Nervus VIII :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara

dengan berbisik.

g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah.
h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
i. Nervus XI:
Motorik : tidak ada atropi otot, klien dapat mengangkat
bahu saat di tahan.
j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan
lidah.
3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
Kekuatan otot 4 4
3 3
4. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakakan suhu panas dan
dingin, dapat menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik.
6. Refleks : Bisep : positif, Trisep : positif, Patela : positif,
Babinski : negatif.
7. Iritasi Meningen : Tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat di
gerakkan keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke
kanan, tidak ada nyeri tekan.
2. Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
3. Lutut : Tidak ada Bengkak, tidak Kaku .
4. Kaki : Tidak ada udem pada kedua kaki

ADRIANTO SAPUTRA
 5. Tangan : Tidak ada bengkak,
I. Sistem Integumen
1. Rambut : Rambut hitam, tidak mudah di cabut, tidak ada
ketombe, penyebaran merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka
Bakar.
3. Kuku : Tidak mudah patah, bersih
dan pendek, CRT 2 detik.
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran.
2. Suhu tubuh 37,4 ºC tidak ada keringat yang berlebihan.
3. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
L. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah pada sistem reproduksi klien.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak
ada.
3. Tidak ada Riwayat tranfusi darah.

ADRIANTO SAPUTRA
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik Terpasang NGT
1. Menu makan Nasi, lauk, sayur, buah susu
2. Frekuensi makan 3 x sehari 3x sehari
3. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
4. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
5. Cara makan Mandiri Dibantu

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air mineral, Susu 2 gelas (400 ml)
2. Cara pemenuhan 6-8 gelas/hari (800ml) Oral/RL 20 TPM,
clinimix 10 TPM

C. Eliminasi BAK
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan WC Pempres
2. Frekuensi (waktu) 3-4 kali 4 kali
3. warna Kuning jernih Kuning pekat
4. Kesulitan Tidak ada tidak ada
BAB
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi WC kolostomi
3. konsistensi 1x sehari -
4. kesulitan Padat encer
5. obat pencahar Tidak ada -
Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

ADRIANTO SAPUTRA
 1. Jam tidur
 Siang 1 jam 0 jam
 Malam 7 jam 0 jam
2. Lama tidur 8 jam/hari 0 jam/hari
3. Kebiasaan sebelum tidur berdoa berdoa
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak dapat tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak pernah Tidak pernah
2. Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
3. Kondisi setelah olah Tidak pernah Tidak pernah
raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
 Cara Mandiri Dibantu
 Frekuensi 2 kali sehari 1x sehari
 Alat mandi Sabun Washlap
 Tempat Kamar mandi Tempat tidur
2. Cuci rambut
 Frekuensi Tiap mandi 1 x sminggu
 Cara Mandiri Tidak pernah
3. Gunting kuku
 Frekuensi 1 kali seminggu Tidak pernah
 Cara Pakai gunting kuku Tidak pernah
4. Gosok gigi
 Frekuensi 2 kali sehari Tidak pernah
 Cara Mandiri Tidak ada

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

ADRIANTO SAPUTRA
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bekerja Tidak ada
2. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
3. Kesulitan pergerakan Tidak ada Klien hanya bisa
tubuh tidur telentang
IX. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan LAB

Patient ID Patient Name Collection Date

906498 Ny.”L” 18/01/2020 08:17:49
Date of birth Age Gender
11/07/1997 22 Y Female

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 8,78 103mm3 ( 4,00 - 10,00 )

RBC 4,40 103mm3 ( 4,00 - 6,00 )
HGB 7,5 g/dL ( 12,0 - 16,0 )
HCT 38,6 % ( 37,0 - 48,0 )
MCV 88 fL ( 80 - 100 )
MCH 29,7 pg ( 27,0 - 32,0 )
MCHC 33,9 g/dL ( 31,5 - 35,0 )
PLT 280 103mm3 ( 150 - 400 )
RDWsd 42 fL ( 37,0 - 54,0 )
RDWcv 13,2 % ( 10,0 - 15,0 )
PDW 9,1 l % ( 11,0 - 18,0 )
MPV 7,6 fL ( 6,5 - 11,00 )
PCT 0,212 % ( 0,150-0,500 )
NEU 55,0 4,61 (52,0 – 7,50 )
LYM 34,4 2,88 ( 20,0 – 4,00 )
EOS 1,9 0,16 ( 1,0 - 0,50 )
BAS 0,6 0,05 ( 0,0 - 0,20 )
ALY 1,0 0,08 ( 0,0 – 0,25 )
LIC 0,6 0,05 ( 0,0 – 0,30 )

LED Jam I/II : .............../...............mm

Kesan :

ADRIANTO SAPUTRA
 Nomor RM : 906498 Tgl Hasil : 18-01-2020
Nama Pasien : Ny. “L”
Jns Kel/Tgl.Lahir : Perempuan/ 11-07-1997
Diagnosa : ileus obstruksi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.2 10-14 Detik
INR 1.09 -
APTT 22.2 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 147 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 4 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.79 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 54 <38 U/L
SGPT 55 <41 U/L

ELEKTROLIT
Natrium 122 136-145 mmol/l
Kalium 4.4 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 91 97 – 111 mmol/l

KESAN/SARAN : -

2. Pemeriksaan Radiologi : CT Whole Abdoment (Tanpa Kontras)

19 januari 2020

ADRIANTO SAPUTRA
 1. Massa complex adnexa dextra
2. Ascites Minimal
X. Therapy

N THERAPI DOSIS RUTE INDIKASI EFEK

O SAMPING
1 Infus Rl 500 ml/8 intravena Umumya diberikan Nyeri dada,
jam untuk detak
menggantikan jantung
cairan tubuh yang abnormal,
hilang saat penurunan
mengalami luka, tekanan
cedera atau darah,
menjalani operasi, kesulitan
yang menyebabkan bernapas,
kehilangan darah batuk,
dengan cepat dalam bersin-
jumlah yang bersin,
banyak. Selain itu, ruam, gatal-
cairan ini juga gatal, dan
sering digunakan sakit
sebagai cairan kepala.
pemelihara ketika
berada di rumah
sakit.
2 Clinimix 1000ml/24 intravena Indikasi terapi Jika
jam sebagai nutrisi pemberian
parenteral adalah tidak sesuai
ketika pemberian seperti
per oral atau dosis yang
enteral tidak terlalu
memungkinkan, tinggi ,

ADRIANTO SAPUTRA
 tidak mencukupi pemberian
atau menjadi suatu yang terlalu
kontra indikasi cepat, dapat
terjadi
mual, dapat
terjadi
muntah,
keringat
berlebihan,
pusing.
3 ceftazidime 1 gr/12 intravena Digunakan untuk Demam,
jam mengobati infeksi mual,
bakteri di berbagai muntah,
organ tubuh seperti sakit perut,
paru-paru atau diare, otot
saluran kemih yang
berkedut,
mengantuk,
penurunan
kesadaran,
halusinasi,
kejang
4 omeprazole 40 mg/24 intravena Bermanfaat untuk Rendahnya
jam meringankan sakit kadar
maag dan heartburn kalium
yang ditimbulkan darah,
oleh penyakit asam bertambah
lambung atau tukak parahnya
lambung. Obat ini gejala pada
membantu penderita
penyembuhan lupus,

ADRIANTO SAPUTRA
 kerusakan pada gangguan
jaringan lambing pencernaan,
dan kerongkongan kekurangan
vitamin
B12, ruam,
pusing,
hingga
sesak napas.
5 Asam 500mg/12 intravena Mengurangi atau Sakit
tranexamat jam menghentikan kepala,
pendarahan nyeri otot
dan sendi,
hidung
tersumbat,
nyeri perut,
nyeri
punggung,
mual dan
muntah,
diare,
lemas,
anemia,
migrain,
pusing.
6 Kabiven 1440 intravena Digunakan sebagai Gangguan
ml/24 jam terapi perawatan sistem
kanker, kadar gula pencernaan
darah rendah, ( diare,
dehidrasi, mual,
skizofrenia, muntah dan
detoksifikasi hati, sembelit),

ADRIANTO SAPUTRA
 kelelahan, timbul
intoleransi terhadap jerawat,
sukrosa dan kondisi sakit
lainya. kepala,
depresi,
kehilangan
selera
,makan,
perubahan
suasana
hati.
7 ZINK 1 tablet/ Nasogastrik Mengatasi kurang Metabolism
24 jam tube napsu makan, tidak
hormon seksual seimbang
terganggu/disfungsi
seksual,
penyembuhan luka
lambat, sariawan
dan panas dalam,
pertumbuhan
terhambat, cacat
kandungan,
jerawat, dll.

ADRIANTO SAPUTRA