SERTIFIKASI BAGI GURU DALAM JABATAN

TAHUN 2009

INSTRUMEN KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik
Tuliskan pendidikan terakhir Bapak/Ibu pada tabel berikut

NAMA
JURUSAN/ TAHUN SKOR
NO JENJANG PERGURUAN FAKULTAS
PRODI LULUS (diisi penilai)
TINGGI
STAI YAPATA
a AKTA IV Al Jawami Tarbiyah PAI 2003
Bandung
IAIN Sunan
TAFSIR
b S1 Gunung Djati Ushuludin 1999
HADITS
Bandung

Catatan:
1. Jika S-1 dicapai melalui program alih jenjang atau penyetaraan dari Diploma, lampirkan ijazah diploma
terakhir.
2. Jika mempunyai S-1, D-IV, S-2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua.
3. Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi
yang bersangkutan. Untuk foto kopi ijazah luar negeri harus disertai foto kopi surat keterangan akreditasi
yang dilegalisasi oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas di
daerah yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi, foto copy ijazah dapat dilegalisasi
oleh kepala sekolah/madrasah dan kepala dinas/kandepag kabupaten/kota.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel
berikut
WAKTU
NAMA / JENIS SKOR
NO TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA
DIKLAT (diisi penilai)
(…… jam)
Diklat guru Madrasah
Pemerintah Propinsi
a Swasta Propinsi Jawa Bandung 28 Jam
Jawa Barat
Barat
Diklat Ikatan Qaryah
MUI Kecamatan
b Mubarokah Purabaya 30 Jam
Purabaya
(IQOMAH)
Pelatihan Panitia Panitia Pengawas
Pengawas Pemilihan Pemilihan Gubernur
c Gubernur dan Wakil Sukabumi 1 Hari dan Wakil Gubernur
Gubernur Jawa Barat Jabar 2008 Kabupaten
2008 Sukabumi
Malam Bimbingan
MUI Kecamatan
d Iman Taqwa Purabaya 2 Hari
Purabaya
(MABIT)
Lembaga Pembinaan
dan Pengembangan
Workshop Wawasan TKK Al-Qur’an
e Kurikulum dan GBPP Sukabumi 5 Hari Badan Komunakisai
TKA-TPA Terpadu Pemuda Remaja
Masjid Indonesia Kab.
Sukabumi
Diklat Guru
Madrasah Diniyah Kecamatan KKMD Kecamatan
f 2 Hari
Awaliyah Kecamatan Purabaya Purabaya
Purabaya
Pembinaan Akreditasi Yayasan Pendidikan
G Madrasah Purabaya 2 Hari Islam Al Ittihad
Tsanawiyah Purabaya
h Pelatihan Sukabumi 16 Jam Dinas Pendidikan
 Pengembangan Pemerintah Kabupaten
Implementasi KTSP Sukabumi
In House Training
(IHT) “Implementasi KKM MAN KKM MAN
i Permenag Nomor 2 Jampangtengah 32 JP Jampangtengah
Tahun 2008Dalam Sukabumi Sukabumi
KTSP
Workshop
Metodologi
j Sukabumi 8 JP STAI Sukabumi
Pembelajaran di
PTAI
Workshop
Metodologi
k Sukabumi 8 JP STAI Sukabumi
Penelitian Pendidikan
di PTAI
Lembaga Pendidikan
Diklat Sehari dan Pelatihan
l Sukabumi 1 Hari
Perpajakan Perpajakan Yayasan
Indoneisa Baru Jakarta
m

Catatan:
1. Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang ASLI untuk bendel pertama dan foto copy yang telah dilegalisasi
oleh atasan langsung untuk bendel kedua. Bubuhkan kode 2.a, 2.b, dst pada setiap dokumen yang dilampirkan.
2. Sertifikat, piagam, atau sejenisnya disusun berdasarkan tahun terbit.

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
NAMA BIDANG STUDI/ LAMA MENGAJAR
NO
SEKOLAH/MADRASAH GURU KELAS (mulai tahun ….. s.d. tahun …..)
a MTs Alittihad Purabaya Bahasa Inggris 1999 s/d sekarang
SMK Terpadu Al Ittihad
b Bahasa Inggris 2002 s/d sekarang
Purabaya
2009 s/d 2010
c STAI Sukabumi Bahasa Ingris

Catatan:
Lampirkan foto copy SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun Non PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung

Kumulatif lama mengajar: …………………………………………................. tahun, skor: …………… (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan 5 (lima) jenis RPP/RP/SP/ terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan materi
yang berbeda
SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN
(diisi penilai)
1)
2)
3)
4)
5)
Rata-rata skor ……….
Catatan:
Lampirkan bukti 5 (lima) RPP/RP/SP hasil karya sendiri yang tertulis dalam table yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung.
Bubuhkan kode pada setiap dokumen yang dilampirkan. Contoh: Tuliskan kode 4.a.1) pada dokumen RPP/RP/SP
nomor 1), kode 4.a.2) pada dokumen RPP/RP/SP nomor 2), dst.
b. Pelaksanaan Pembelajaran
 Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh Kepala RA/Madrasah dan/atau
pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen
penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian Kepala RA/Madrasah dan/atau pengawas tentang kinerja pelaksanaan
pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) ……………………………..........… (diisi penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan/atau pengawas tentang
kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan Format Penilaian
Atasan (format terlampir).

Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup) ……………………………… (diisi penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu dalam mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang meliputi:
nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan, kabupaten/kota, provinsi,
nasional atau internasional), dan penyelenggara pada tabel berikut
NAMA LOMBA/ WAKTU SKOR
NO TINGKAT PENYELENGGARA
KEJUARAAN PELAKSANAAN (diisi penilai)
1)

Catatan:
Lampirkan poto copy sertifikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh
atasan.

b. Karya monumental
Tuliskan karya monumental Bapak/Ibu pada table berikut.
BULAN/ WILAYAH
NAMA / JENIS SKOR
NO TAHUN PENGGUNA/KEBERMANFAATAN/
KARYA*) (diisi penilai)
DIHASILKAN SOSIALISASI**)
1)
*) Tuliskan deskripsi makna, uraian pembuatan, dan manfaat dari karya tersebut.
**) Wilayah kebermanfaatan adalah luas wilayah (masyarakat) yang memanfaatkan karya tersebut.
Sosialisasi dapat berupa pameran, lokasi karya dipajang/ditempatkan, ditampilkan/dipentaskan.
Lampirkan foto kopi surat keterangan bukti menemukan karya monumental yang dilegalisasi oleh
atasan

c. Sertifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau capaian skor TOEFL

Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang Bapak/Ibu peroleh baik dari lembaga/institusi
dalam maupun luar negeri pada tabel berikut.

NAMA SERTIFIKAT/ WAKTU LEMBAGA YANG SKOR

NO TINGKAT**)
KEAHLIAN*) PEROLEHAN MENGELUARKAN (diisi penilai)
 Yayasan Pendidikan
1) Pendidikan Komputer 3 Bulan Regional
Aktual IKMI Bandung
Globalindo Cruising
2) Cruising Hotel Course 3 Bulan Nasioanal Hotel Training Center
Bandung

Catatan:
*) Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlian/keterampilan
**) Tuliskan: regional, nasional, atau internasional. Khusus sertifikat TOEFL tuliskan institusional atau internasional
Lampirkan foto copy sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan

d. Pembimbingan teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi instruktur/Guru Inti/Pemandu/Pembimbing Guru
Yunir/Pamong PPL (jika pernah) pada tabel di bawah ini.

INSTRUKTUR/GURU SKOR
MATA PELAJARAN/
NO INTI/TUTOR/PEMANDU/PEMBIMBING TEMPAT (diisi
BIDANG STUDI
GURU YUNIOR/PAMONG PPL penilai)
MTs AL Ittihad
1) PAI Dosen Pembimbing
Purabaya
2)
3)
dst
Catatan:
Lampirkan foto copy SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan. Untuk
instruktur, guru inti, dan guru pemandu agar dilengkapi dengan foto copy sertifikat/piagam TOT sesuai bidang
tersebut. Instruktur diklat diakui bila minimal diklat tingkat kabupaten/kota.
Tutor yang dimaksud adalah tutor Kejar Paket A, B dan C.

e. Pembimbingan siswa

1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mencapai juara (I,
II, III) baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam
kegiatan sesuai bidang keahliannya isilah tabel di bawah ini
SKOR
NO NAMA KEJUARAAN TINGKAT TEMPAT DAN WAKTU
(diisi penilai)
a)
b)
c)
d) Dst
Catatan:
Lampirkan foto copy sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/Surat Tugas dari Pejabat yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan. Beri kode yang sesuai seperti 6.e.1).a). dst pada dokumen yang
dilampirkan.
e. Pembimbingan siswa

2) Apabila pernah menjadi pembimbing siswa walaupun tidak mencapai juara dalam
kegiatan akademik yang relevan dengan bidang keahlian Bapak/Ibu, isilah tabel berikut.

SKOR
NO NAMA KEGIATAN TEMPAT LAMA (WAKTU PEMBIMBINGAN)
(diisi penilai)
Bojong Asih
Jumbara PMR Madya Desa Cihaur
a) dan Wira Tingkat Kec. Simpenan 4 Hari
Kabupaten Sukabumi Kab.
Sukabumi
b)
c)
dst
Catatan:
Lampirkan foto copy surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan. Pembimbingan dinilai apabila sesuai dengan bidang tugasnya.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/majalah/Koran),
modul/diktat dicetak 5able, tuliskan dalam tabel berikut.

SKOR
NO JUDUL JENIS*) PENERBIT TAHUN TERBIT
(diisi penilai)
1)
Catatan:
*) jenis pada table di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul/diktat dicetak lokal.
Lampirkan naskah asli/foto copy buku, artikel, atau modul secara utuh yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung
peningkatan pembelajaran dan/atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan
lainnya pada tabel berikut.
STATUS SKOR
NO JUDUL TAHUN SUMBER DANA
(KETUA/ANGGOTA) (diisi penilai)
Meningkatkan
Kemampuan Siswa
dalam Menyelesaikan
Soal-soal Perubahan
Bentuk Waktu
1) 2007 - Perorangan
(Tenses) Dalam
Kalimat Bahasa
Inggris
Melalui Pembentukan
Kelompok
Catatan:
Lampirkan naskah asli/foto copy laporan hasil penelitian secara utuh yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Skripsi, tesis, dan disertasi serta tugas akhir lainnya tidak dinilai.

c. Riviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal dan/atau penulis soal

EBTANAS/UN/UASDA
Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, dan/atau
penulis soal EBTANAS/UN/UASDA, isilah tabel berikut.
SKOR
NO NAMA KEGIATAN TAHUN
(diisi penilai)
1)
Catatan:
Lampirkan foto copy surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi
oleh atasan.

d. Media/Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat
pembelajaran dan keterangan lainnya pada tabel berikut
JENIS STATUS SKOR
NO TAHUN SUMBER DANA
MEDIA/ALAT (KETUA/ANGGOTA) (diisi penilai)
1)

Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya: media yang dibuat atau
foto hasil karya yang disertai manual dan/atau deskripsi tentang cara pembuatan dan pemanfaatannya yang dilegalisasi
oleh atasan langsung.

e. Karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra,
musik, suara, tari dan karya seni lainnya)
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung,
kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari dan karya seni lainnya), tuliskan nama dan tahun karya
tersebut dalam tabel berikut.
 DESKRIPSI SINGKAT TENTANG SKOR
NO NAMA KARYA TAHUN
KARYA YANG DIHASILKAN (diisi penilai)
1)
Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya: hasil karya atau foto hasil
karya yang diserta manual dan/atau deskripsi tentang makna dan kemanfaatn karya seni tersebut yang dilegalisasi oleh
atasan langsung.

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

Jika Bapak/ibu pernah mengikuti forum ilmiah, tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel
berikut.

TINGKAT SKOR
NO JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*)
(Inter/Nas/Lokal) (diisi penilai)
Seminar Perpajakan
Sehari
“Mekanisme
Perhitungan
Pemotongan dan
Pemungutan PPH-
PPN dan Petunjuk
Pelaksanaan
a 2008 Peserta Nasional
Kewajiban Perpajakan
Bagi Para
Pengelola/Pemegang
Dana BOS, Serta
Tatacara Pengisisan
SPT Berdasarkan
Form Terpadu Tahun
2008
Seminar Nasional
Pendidikan
“Upaya
Pengembangan
b Kompetensiu Sosial 2008 Peserta Nasional
dan Kepribadian Guru
Dalam Perspektif
Bimbingan dan
Konseling”
Lokakarya
“Revitalisasi Gerakan
c Kepramukaan dan 2008 Peserta Lokal
Wawasan
Kebangsaan”
Seminar Nasional “
Pemanfa’atan ICT
d 2008 Peserta Nasional
dalam Proses
Pembelajaran”
Seminar Nasional
Pendidikan
“Implementasi
Kurikulum Tingkat
e Satuan Pendidikan 2008 Peserta Nasional
(KTSP) Dalam
Meningkatkan
Kualitas
Pembelajaran”
Seminar Sehari
Pendidikan Karakter
“Metode Pendidikan
f Karakter Pada Anak 2008 Peserta Provinsi
Usia Dini Menuju
Generasi Yang
Beakhlakul Karimah”
g Seminar Nasional 2008 Peserta Nasional
Pendidikan Anak Usia
Dini “Pendidikan
Anak Usia Dini:
Investasi Strategi
Pembangunan Sumber
Daya Manusia dan
Pembangunan
 Nasional di Masa
Mendatang”
Seminar “ Isu-isu
Strategi Implementasi
Peraturan Pemerintah
h No. 47 Th. 2008 2009 Peserta Nasional
Tentang Wajib
Belajar Dalam Kontek
Otonomi Daerah
Seminar Nasional
Pendidikan
“Creating and
i Empowering 2009 Peserta Nasional
Professional Teacher
For Better Education
Outcomes”
Seminar Fatwa MUI,
Haramnya Ro0ko dan
Golput “Membedah
Maqashidhussyar’iyah
dan Intinbath Hukum
j 2009 Peserta Lokal
Fatwa Haram Rokom
Bagi Remaja, Ibu
Hamil dan di Tempat
Umum, Serta Haram
Golput”
Seminar Nasional
Pendidikan
“Metodologi
Penelitian Pada
Perguruan Tinggi
k 2009 Peserta Nasional
Agama Islam: Upaya
Memahami Penelitian
Pendidikan Dalam
Rangka Penelitian
Skripsi”
Seminar Nasional
Pendidikan 2009 “
Dekonstruksi
Kompetensi Guru dan
Profesionalisasi
l 2009 Peserta Nasional
Pengelolaan
Pendidikan Demi
Menciptakan Sumber
Daya Manusia
Paripurna”
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikasi. Penatar dapat diakui sebagai pemakalah bila minimal
diklat tingkat kabupaten/kota.
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang ASLI untuk bendel pertama, dan foto copynya yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua dan ketiga. Apabila menjadi nara
sumber/pemakalah/penatar, lampirkan juga makalahnya.
Beri kode yang sesuai pada setiap dokumen yang dilampirkan seperti 8.a., 8.b. dst.

9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial

a. Pengalaman Organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau
organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut.

NAMA SKOR
NO TAHUN JABATAN TINGKAT*)
ORGANISASI (diisi penilai)
Panitia Pengawas
Wakil Ketua
1) Pemilu Kab. 2003 Kecamatan
Sukabumi
2) DKM 2003-2008 Bidang Imaraoh RT
3)
4) Dst
Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan/kabupaten/kota/nasional/internasional
Lampirkan foto copy surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
 b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil kepala
sekolah/kepala bengkel/kepala lab/kepala unit produksi/kepala perpustakaan/kepala program
keahlian/wali kelas/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel berikut.

NO JABATAN (mulai Tahun …. S.D. Tahun …..) NAMA SEKOLAH SKOR

(diisi penilai)
1) Wali Kelas MTs Al Ittihad Purabaya
2)
3)
4) Dst

Catatan:
Lampirkan foto copy surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan
Apabila Bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel berikut
JENIS PEMBERI SKOR
NO TINGKAT*) TAHUN
PENGHARGAAN PENGHARGAAN (diisi penilai)
Anggota Panwas
1) Bupati Sukabumi Kabupaten 2005
Kecamatan Purabaya
Panitia Kegiatan
MTs Al Ittihad
2) Lomba Bersih Kepala Madrasah 2008
Purabaya
Lingkungan
Dewan Juri Pada
Panitia Lomba MTs Al Ittihad
3) Kegiatan Lomba 2008
Bersih Lngkungan Purabaya
Bersih Lingkungan
Penanggung Jawab
Kegiatan PKS SMK SMK Terpadu Al
4) Kepala Sekolah 2008
Terpadu Al Ittihad Ittihad Purabaya
Purabaya
Panitia PKS MTs Al MTs Al Ittihad
5) Kepala Madrasah 2008
Ittihad Purabaya Purabaya
Guru Mata Diklat
Bahasa Inggris Yang
Telah Membimbing
Keberhasilan Siswa- MTs Al Ittihad
6) Kepala Madrasah 2008
siswi MTs Al Ittihad Purabaya
Dalam Pelaksanaan
Ujian Nasional Tahun
Ajaran 2007-2008
Pembimbing Dalam
Kegiatan Praktikum
Pengalaman Panitia Praktikum STAI Syamsul ‘Ulum
7) Lapangan STAI Pengalaman Gunungpuyuh 2009
Syamsul ‘Ulum Lapangan Sukabumi
Tahun Akademik
2008-2009
Penanggung Jawab
Kegiatan PKS SMK SMK Terpadu Al
8) Kepala Sekolah 2009
Terpadu Al Ittihad Ittihad Purabaya
Purabaya
Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: satuan pendidikan, desa/kelurahan/kecamatan/kabupaten/kota/nasional/internasional
Lampirkan foto copy foto copy/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Penugasan Di Daerah Khusus
Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut
LAMA BERTUGAS SKOR
NO LOKASI JENIS DAERAH KHUSUS
(mulai tahun …. S.d. tahun …..) (diisi penilai)
1)
Catatan:
Lampirkan foto copy SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.

PERNYATAAN PESERTA SERTIFIKASI

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar-benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Sukabumi, 23 Juni 2009

Peserta sertifikasi,

BUDI, S. Ag