SURAT KETERANGAN SEHAT

Saya pendaftar Sipenmaru Jalur Mandiri Alih Jenjang Poltekkes Kemenkes Yogyakarta:

Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………

No Pendaftaran : ………………………………………

Prodi Pilihan : ………………………………………

dengan ini menyampaikan data kesehatan sebagai berikut :

Tinggi Badan : ……………cm

Berat Badan : ……………kg

Kondisi Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna *)

Kondisi Pendengaran : Normal / Tidak Normal *)

Kondisi Penglihatan : Normal / Tidak Normal *)

Kemampuan Berbicara : Lancar / Tidak Lancar *)

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

…………………..……………………., 2020

------------------------------------------
(Nama Pendaftar)
Keterangan :
*) = coret yang tidak dipilih