FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

AKPER YATNA YUANA LEBAK

RUANG RAWAT : Rehabilitas TANGGAL DIRAWAT : 29.05.2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn.G (L/P) Tanggal Pengkajian :03.06.2021
Umur : 23 Tahun RM No. :051830
Informan : Wawancara

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan bahwa klien masuk RSKO jakarta sejak tanggal 15
Mei 2021. Klien mengatakan keinginan sendiri masuk rsko karena
ingin berhenti ketergantungan tramadol Pada saat di kaji tanggal 03
mei 2021 klien tampak tenang, kontak mata ada, tampak bersahabat,
klien mau diajak berkomunikasi dan koperatif, klien mengkonsumsi
tramadol sejak 8 tahun yang lalu, klien mengatakan barang dapat dari
teman, klien mengatakan uang untuk membeli barang tersebut dari
usahanya sebagai gojek

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami ganguan jiwa di masa lalu ?  Ya √Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang Berhasil  Tidak Berhasil
3. Perilaku/Usia Korban/Usia saksi/Usia
Aniaya fisik   
Aniaya seksual   
Penolakan   
Kekerasan dalam keluarga   
 Tindakan criminal   
Jelaskan No. 1 2,3.:Klien mengatakan pernah melakukan penganiayaan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
______________ ____________ ______________
______________ ____________ ______________
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak ada pengalaman yag tidak menyenangkan

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 100/60 N : 94 S :36,1 P : 20
2. Ukur TB :170 BB : 65:  Turun  Naik
3. Keluhan Fisik  Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien Mengatakan tidak ada penurunan berat badan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : belum di kaji
Masalah Keperawatan : -

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pada saat dikaji klien mengaatakan menyukai seluruh
tubuhnya karena itu anugerah dari tuhan yang maha esa
 b. Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak
dan klien merasa dirinya seorang laki-laki
c. Peran : klien mengatakan bahwa dirinya seorang anak
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin segera pulang
e. Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan
keadaannya sekarang
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : Kedua orang tua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan mengikuti kegiatan kelompok yang ada di rsko
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan
tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :
Saat dikaji pasien mengatakan klien beragama kristen dan beribadah
menurut kepercayaannya
b. Kegiatan Ibadah : klien mengatakan sering berdoa di kamar
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi  Penggunaan pakaian  Cara berpakaian
Tidak sesuai seperi biasanya
Jelaskan : saat di kaji pasien menggunakan baju dan celana pendek
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
√Cepat √ Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : saat dikaji klien berbicara cepat dan keras
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
Jelaskan :saat di kaji klien tidak menunjukan aktifitas yg aneh
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. Alam perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Khawatir  Gembira
berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan cukup senang di rsko dan mempunyai
banyak teman
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan : Pada saat dikaji ekspresi wajah klien biasa saja dengan
stimulus sesuai yang ditunjukan dengan ekspresi yang wajar, klien tampak
senang saat membicarakan hal-hal yang menyenangkan, begitupun
sebaliknya klien merasa sedih saat membicarakan hal-hal yang
menyedihkan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah Tersinggung
 Kontak mata kurang  defensive  Curiga
Jelaskan : pada saat wawancara klien tampak koperatif
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

7. Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan : Pada saat dikaji klien tidak pernah mendengar suara-suara dan
tidak pernah melihat hal-hal yang menakutkan

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

8. Proses Pikir
 Sirkumtansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan : Pada waktu dikaji pada saat klien berbicara klien tidak
berbicara mengulang-ulang
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip piker  Siar piker  Kontrol piker
 Jelaskan : klien suka membicarakan olahraga kesukaannya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan : Klien pada saat dikaji menunjukan kesadaran Compos Mentis
dan tidak mengalami disorientasi waktu dan tempat, dapat dibuktikan klien
mampu menyebutkan hari, tanggal, ruang tempat tinggalnya sekarang dan
nama teman serta perawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

11. Memori
 Gangguan daya ingat  Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Pada saat dikaji klien mampu mengingat masu lalu dan
masala sekarang, seperti ; Jangka panjang, klien bisa menceritakan
masalalunya dan klien dapat menyebutkan siapa yang membawa dia ke
PSBL Phalamarta sedangkan jangka pendek klien mengatakan setelah
keluar akan pindah keluar kota dan bekerja disana
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 mudah beralih  Tidak mampu  Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : Dalam pembicaraan klien tampak fokus dan tidak mudah
dialihkan perhatiannya terhadap objek lain. Dalam hal berhitung klien
 dapat menjawab pertanyaan perklian yang diberikan oleh perawat seperti
5x5 klien menjawab 25.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan pada waktu perawat
menyebutkan dua hal yang akan klien lakukan seperti “ mau mandi dulau
atu makan dulu ?“, klien memilih makan dulu baru mandi.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

14. Daya Tilik Diri

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal
di luar dirinya
Jelaskan : Klien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi klien pun kadang-
kadang mengingkarinya karena klien pikir dirinya seorang bintang 5 yang
sedang beristirahat.

Masalah Keperawatan : waham kebesaran

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal  Bantuan total

3. Mandi
√ Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/Berhias
 √ Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 s/d 16.00
 Tidur malam lama : 21.00 s/d 06.00
 Aktivitas sebelum/sesudah tidur : nonton tv s /d bersih-bersih kamar
6. Penggunaan obat
√Bantuan minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √ 
System pendukung √ 

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √ 
Menjaga kerapihan rumah √ 
Mencuci pakaian √ 
Pengaturan keuangan  √
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Yidak
Belanja  
Tranportasi √ 
Lain-lain  
Jelaskan : klien mengatakan sebelum ke rsko berkerja sebagai gojek
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VIII. MEKANISME KOPING
Adatif Maladatif
√Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
√ Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
√ Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
√ Aktivitas konstruktif  Menghindar
√ Olah Raga  Mencederai diri
 Lainnya √meminum tramadol

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompk, uraikan
Untuk kesembuhan klien, keluarga selalu mendukung sepenuhnya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien kadang-kadang suka mengikuti kegiatan kelompok

 Masalah dengan pendidikan, uraikan

Klien mengataakan menyelesaikan pendidikan sesuai waktu
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan senang menjadi gojek
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan lingkungan di sekitar ramah dan nyaman
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakan meninum obat tepat waktu dan tidak ada masalah
 Masalah lainnya, uraikan
________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping √Obat-obatan
 Lainnya : ______________________________________________
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahun tentang penyakit jiwa

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F.11.20
Terapi medik :
• Resperidone 1mg + Thp 1 Mg (2x1)
• Elizac 20 mg (1x1)
• Clorilex 5 mg + olanzapine 215 mg (1x1)

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko harga diri rendah situasional
2. Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa
3. Defisit perawatan diri
4. Koping individu inefektif

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Resiko harga diri rendah situasional berhubungan dengan kurang
pemahaman terhadap situasi
• Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat atau motivasi
untuk merawat diri
Mahasiswa,

Irpan ali