Nunukan, Januari 2020

Kepada
Yth. Bapak Ketua
Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Nunukan
Di-
Nunukan
Perihal : Permohonan menjadi Anggota
Panitia Pemilihan Kecamatan pada
Pemilihan Serentak Tahun 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Tempat/Tgl Lahir
Peke{aan
Alamat

Dengan ini saya mengajukan

permohonan untuk menjadi calon Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan pada Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur Provinsi Iklimantan Utara, Bupati dan
Wakil Bupati Kabupaten Nunukan Tahun 2020.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
l.
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Elekaonik yang masih berlaku;
2.
Foto Copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang beruenang;
3. Pas Photo berwama terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) tembar;
4.
Surat Pendaftaran untuk calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
5. Surat Pemyataan unhrk calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamat n yang ditanda tangsni
diatas materai 6000;
6. Dafoa Riwayat Hidup untr* calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan;
7. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani dari Puskesmas terdekat
atau Rumah Sakit Umum.

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk menjadi maklumat.

Pelamar,

Materai
6000
 Lampiran 2
Pengumuman Nomor: 03/PU/65O3 / KPU-Kab ll l2O2O

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CATON ANGGOTA PPK KABUPATEN NUNUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl.Lahir/Usia /...............Tahun

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK
Kabupaten Nunukan Nomor: 03/PU/65O3lKPU-Kabll12020 tanggal 15 Januari 2020

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-undang
Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

Nunukan, 2020

Pendaftar,

(
 Lampiran 3
Pengumuman Nomor: 03/PUl65O3 / KPU-Kab /l / 2O2O

SURAT PERNYATAAN UNTUK CAION ANGGOTA

PANITIA PEMITIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl.Lahir/Usia ./...............Tahun

Pekerjaan/abatan
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Nunukan :

1. Sebagai calon Anggota PPK Kecamatan Kabupaten Nunukan Setia kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik lndonesia Tahun 1945, NeSara Kesatuan
Republik lndonesia, Bhineka Tunggal lka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keteranSan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (limaltahun dengan lebih;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika.
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelen8garaan Pemilu (DKPP);
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai an8gota PPK, PPsdan KPPS.
8. Tidak berada dalam ikatan pekawinan dengan sesame penyelenSgara Pemilu;
9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan wakil Bupeti dan wali Kota dan wakil walikota dan Pemilihan Umum; dan
10. Mempunyai Kemampuan dan kecakapan dalam membaca,menulis dan berhitunS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota PPK dan PPS KPU Kabupaten Nunukan.

Nunukan, 2O2O
Yang membuat pernyataan,

Materai 5000

(....................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 Pas foto

Lampiran 4
3X4
Pengumuman Nomor: 03/PU/65031 KPU-Kab I ll 2020

DAFTAR RIWAYAT HIOUP

CATON ANGGOTA PANMA PEMILIHAN KECAMATAN. PANINA PEMUNGUTAITI SUARA. DAN KETOMPOK
PENYETENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ perempuan')
3 Tempat Tanggal Lahir / Usia
4 Pekerjaan/ Jabatan
5 Alamat
6 Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin*
b. Nama lstri
*)
/Suami
c. Jumlah anak r) ............. Orang
7 Pekerjaan
8 Riwayat Pendidikan **)
b

d
e
9 Pengalaman Pekerjaan
a. Khusu Pemilu a.
b.
c.
d.

b. non kepemiluan a.
b.
c.
d.
10. Karya Tulis/ Publikasi
a. khusu kepemiluan/demokrasi a.
b.
c,
d.

b. non kepemiluan a.
b.
c.
d.
Ll. PengalamanOr8anisasi

No Nama OrSanisasi Jabatan Tahun

1
2
4

12. Lain-Lain
 Demikian Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti memenuhi syarat
calon Paniti Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Kabupaten Nunukan.

.........2020
Yang membuat pernyataan,

( .............)

Catatan:
1.t) Coret yang tidak perlu