KASUS

Sejak satu tahun lalu Tn.P mengeluh nyeri di daerah kepala dan dada. Tn. Pmengalami
sakit ini sudah satu tahun ini, dulunya Tn.P tidak tahu kenapa dia terus mengalami pusing dan
dadanya terasa sesak, tapi setelah Tn.p berobat di klinik baru Tn.Ptahu kalau Tn.P sakit
hipertensi. Biasanya Tn.P mengonsumsi captopril 12, 5 mg 2x1 dan kalau sakit dadanya
kumat Tn.P mengkonsumsi neo napacin tablet 1x dalam sehari. Tn.P tidak pernah di
imunisasi, danTn.P tidak ada riwayat alergi, baik alergi terhadap obat maupun makanan.Tn.P
makan 3x sehari dengan ½ porsi, Tn. P mempunyai berat badan : 50 kg, Tn.P tidak punya
masalah dalam mengkonsumsi makanan. Pasien juga mengatakan tidak bisa melihat dengan
jelas pandangan buram dan tidak bisa melihat keadaan lingkungan sekitarnya dan mata terasa
nyeri seperti gatal-gatal.

PENGKAJIAN
Nama                                               : Tn.P
     Alamat                                             : Binjai
     Telp                                                 : -
     Tempat, Tanggal lahir/Umur            : Tanjung keliling,4 maret 1932          
Jenis kelamin                                   : Laki - Laki
     Suku                                                 : Jawa
     Agama                                              : Islam
     Status perkawinan                             : Duda
     Pendidikan                                        : -
     Alamat                                               : Binjai
     Orang yang paling dekat di hubungi   : Anak Kandung
KELUHAN UTAMA
 Tidak bisa melihat karena pernah mengalami kecelakaan
 Nyeri di daerah kepala
 Dada terasa sesak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak satu tahun lalu Tn.P mengeluh nyeri di daerah kepala dan dada. Tn. Pmengalami
sakit ini sudah satu tahun ini, dulunya Tn.P tidak tahu kenapa dia terus mengalami pusing dan
dadanya terasa sesak, tapi setelah Tn.p berobat di klinik baru Tn.Ptahu kalau Tn.P sakit
hipertensi. Biasanya Tn.P mengonsumsi captopril 12, 5 mg 2x1 dan kalau sakit dadanya
kumat Tn.P mengkonsumsi neo napacin tablet 1x dalam sehari.
                 Tn.P tidak pernah di imunisasi, danTn.P tidak ada riwayat alergi, baik alergi
terhadap obat maupun makanan.Tn.P makan 3x sehari dengan ½ porsi, Tn. P mempunyai
berat badan : 50 kg, Tn.P tidak punya masalah dalam mengkonsumsi makanan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tn.P tidak mempunyai penyakit pada masa anak – anak, dan tidak pernah di rawat di rumah
sakit. Tetapi Tn.P mengatakan kalau Tn.P pernah mengalami trauma yang mana waktu usia
18 tahun mata Tn.P terkena batang padi, sehingga menyebabkan Tn.P tidak bisa melihat
sampai sekarang. Dan Tn.P juga mengatakan sewaktu terjadinya kejadian itu, Tn.P tidak
langsung berobat, karena pada waktu itu menurut keteranganTn.P belum ada layanan
kesehatan, jadi mata Tn.P hanya di obati dengan obat kampung saja.

RIWAYAT IMUNISASI
   Tn.P tidak pernah di imunisasi, danTn.P tidak ada riwayat alergi, baik alergi terhadap obat
maupun makanan.Tn.P makan 3x sehari dengan ½ porsi, Tn. P mempunyai berat badan : 50
kg, Tn.P tidak punya masalah dalam mengkonsumsi makanan.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn.P merupakan anak pertama dari dua bersaudara, tetapi adik Tn.Ptelah meninggal dunia
pada umur 70 tahun dikarenakan penyakit darah tinggi. Dan ayah dari Tn.P sendiri telah
meninggal dunia sewaktu usia Tn.P 13 tahun. Sedangkan ibunya meninggal karna
kelumpuhan di waktu usia Tn.P 35 tahun.
Genogram
Ket :
= Laki-laki (meninggal)
= Perempuan (meninggal)
= Pasien

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum

a. Vital sign
b.        TD    : 190/100 Mmhg
       RR     :         28 x/i
       Pols   :         84 x/i
       Temp :          36 c
2. Integumen secara umum
Tn.P mengaku sering mengalami gatal – gatal pada kulitnya, itu dikarenakan karena
Tn.P tidak sepenuhnya bisa menjaga kebersihan dirinya, sehingga kulitnya sering
mengalami gatal – gatal.
3. Kepala
Bentuk kepala Tn.P bulat, kulit kepala tidak terlalu bersih, rambut acak – acakan
dengan warna rambut putih, dikepala terdapat ketombe dan bau yang khas.Dan Tn.P
juga mengaku sering mengalami sakit dan gatal pada kulit kepala.
 Mata
Tn.Pmengalami perubahan penglihatan, dikarenakan usia lanjut. Dan mata Tn.P
hanya satu yang bisa melihat. Hal itu dikarenakan adanya trauma yang terjadi pada
Tn.P sehingga mengakibatkan mata kanannya tidak lagi berfungsi. Tn.Ptidak
menggunakan kacamata, sehingga dengan begitu Tn.Ptidak terlalu bisa melihat
dengan baik.
Fungsi penglihatan : terganggu karena adanya kekeruhan lensa pada mata sebelah
kanan dan mata sebelah kirinya tidak bisa melihat dengan baik dikarenakan usia
lanjut.
 Telinga
Pendengaran Tn.Ptidak lagi berfungsi dengan baik, Tn.P tidak bisa mendengar detak
jarum jam, serumen ada dalam batas normal. Di dalam telinga Tn.P tidak ada keluar
cairan maupun peradangan. Dan Tn.P juga tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Fungsi pendengaran : tidak terlalu baik, karna Tn.P tidak lagi bisa mendengar dengan
baik dikarenakan usia Tn.P yang semakin bertambah.
 Hidung
Tn.P dapat mencium dengan baik. Didalam hidung tidak terdapat polip dan tidak ada
obstruksi didalam hidung. Dan didalam hidung Tn.P juga tidak ditemukan adanya
pendarahan maupun peradangan.
Fungsi Penciuman : baik, karna Tn.P masih bisa mencium dengan baik.
 Mulut
Rongga mulut terlihat kotor kering dan pucat. Gigi Tn.P hanya tinggal 3 batang itu
pun tinggal separuh karena habis keropos, lidah terlihat agak kotor dan pucat. Tn.P
mengalami perubahan suara. Suara sesak, dan Tn.P mengalami kesulitan menelan.
Fungsi pengecapan : terganggu karna Tn.P sulit untuk mengunyah dikarenakan gigi
yang semakin lama semakin habis keropos dan adanya karies pada gigi Tn.P
4. Leher
Pada leher Tn.Ptidak dijumpai pembengkakan pada kelenjar tyroid. Nyeri tidak ada,
dan pada leher Tn.P juga tidak ditemukan benjolan.

5. Dada
Ukuran dan bentuk payudara Tn.P normal. Dan tidak ditemukan adanya kelainan pada
payudara Tn.P Dan pada payudara Tn.P juga tidak ditemukan adanya benjolan dan
pembengkakan serta tidak ada keluar cairan dari putting susu.

Pernapasan
Inspeksi : simetris kedua lapangan paru
 Perkusi   : sonor kedua lapangan paru
Palpasi : strem premitus kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler kedua lapangan paru

6. Abdomen
Tidak ada bising usus
7. Ekstremitas
Tn.Pmengalami kelemahan otot, tetapi walaupun demikian Tn.P tidak mempunyai
masalah dengan cara berjalan. Tn.P masih bisa berjalan sendiri tanpa menggunakan
alat bantu seperti tongkat.

8. Anus genetalia
 Bersih
 Tidak ada benjolan

9. Neurologis
Tn.P mengatakan cemas akan setiap hari – hari yang dilaluinya, Tn.P juga mengaku
kalau dia sering menangis jika mengingat akan jalan hidupnya. Dan Tn.P juga
mengatakan kalau dia sering mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi.
ANALISA DATA
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI