KOP RUMAH SAKIT

Rekapitulasi Kegiatan Pribadi

dr......................................

Tahun ………

Jenis Pemeriksaan
Bulan Sederhana Sedang Canggih Jumlah
( Konvensional ) ( Kontras ) USG CT Scan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Pelayanan pasien sederhana : ……./ 12 = ..............

Sedang : …...../ 2 = ..............
Canggih USG : ……/ 3 = ..............
Canggih Ct Scan : ……/ 3 = ..............
Total nilai tahun : = ..............

Mengetahui
Direktur RS........

(............................)
 KOP RUMAH SAKIT /
FAKULTAS
KEGIATAN PRIBADI MENGAJAR MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
(INTERNAL)
dr. ......................................
Tahun ...... s/d .......

Tgl/Bln/Th Lama Nilai

No Mahasiswa Materi Alat Bukti
( Periode ) Mengajar SKP
1

Jumlah SKP .........

 KEGIATAN EKSTERNAL (SEMINAR)

dr. ......................................
Tahun ….. s/d ……

No Judul Seminar Waktu Tempat Akreditasi SKP Alat Bukti

IDI
1

Jumlah
DIBAWAH INI

CONTOH

PENGISIAN
 KOP RUMAH SAKIT
Rekapitulasi Kegiatan Pribadi
dr......................................

Tahun 2015

Jenis Pemeriksaan
Bulan Sederhana Sedang Canggih Jumlah
( Konvensional ) ( Kontras ) USG CT Scan
Bulan Sederhana Sedang Canggih Jumlah
( Konvensional ) ( Kontras ) USG CT Scan
Januari 574 14 67 55 710
Februari 430 16 56 42 544
Maret 421 6 86 16 529
April 516 7 78 48 649
Mei 447 22 50 39 558
Juni 518 5 46 45 614
Juli 466 0 49 31 546
Agustus 552 7 55 35 649
September 519 7 46 35 607
Oktober 419 11 42 61 533
November 523 13 43 53 632
Desember 482 2 49 49 582
Total 12267 89 1320 259

Pelayanan pasien sederhana : 12267/ 12 = 1022,25

Sedang : 89/ 2 = 44,5
Canggih USG : 1320/ 3 = 440
Canggih Ct Scan : 259/ 3 = 86,3
Total nilai tahun ....... : =1593,05

Mengetahui
Direktur RS........

(............................)
 KOP RUMAH SAKIT /
FAKULTAS
KEGIATAN PRIBADI MENGAJAR MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
(INTERNAL)
dr. ......................................
Tahun ...... s/d .......

Tgl/Bln/Th Lama Nilai

No Mahasiswa Materi Alat Bukti
( Periode ) Mengajar SKP
1 30 Maret s/d 2 Mei * UNPAD Traktus 4 Jam/bln 4 Jadwal
2009 Respiratorius Bimbingan &
Sinusparanasal 2 Jam/bln 2 Daftar
Mahasiswa
2 Jam/bln 2
Jantung
2 16 Maret s/d 11 * UNPAD Paru 6 Jam/bln 6 Jadwal
April 2009 * UNPAD Kegiatan
13 April s/d 9 Mei * UNPAD Paru 6 Jam/bln 6 Jadwal
2009 Kegiatan
4 Mei s/d 6 Juni Traktus 4 Jam/bln 4 Jadwal
2009 Respiratorius Bimbingan &
Daftar
Mahasiswa
3 13 Juli s/d 15 * UNPAD Traktus 4 Jam/bln 4 Jadwal
Agustus 2009 * UNPAD Respiratorius Kegiatan
13 Juli s/d 15 Sinusparanasal 2 Jam/bln 2 Jadwal
Agustus 2009 Jantung 2 Jam/bln 2 Kegiatan
Traktus 4 Jam/bln 4 Jadwal
Respiratorius Bimbingan &
Sinusparanasal 2 Jam/bln 2 Daftar
Mahasiswa

Jumlah SKP 38

Dilampirkan Bukti Kegiatannya

 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
Cabang Jawa Barat
Sekretariat : Departemen Radiologi RSHS /FKUP Bandung Jawa - Barat
Jalan : Pasteur no 38 bandung
Telp: (022) 2034915
Fak : (022) 2034915

KEGIATAN EKSTERNAL (SEMINAR)

dr. ......................................
Tahun ….. s/d ……

No Judul Seminar Waktu Tempat Akreditasi SKP Alat Bukti

IDI
1 2nd ABDA 27- 28 Juli Balihai Resort & 0094/PB/A. 7 Sertifikat
EducationAL Program 2007 SPA, Kuta Bali 7/02/2007
/ 1ST ISOI ANNUAL
MEETING
2 Symposium on Recent 8–9 Hotel Borobudur 022/PB/A.7/ 5 Sertifikat
Advance in September Jak - Sel 07/2007
Musculoskeletal 2007
Radiology

3 Emergency Radiology 7–9 Sedona Hotel 10 Sertifikat

and Gastroenterology November Manado
PIT VI 2008 SUL - UT

4 KONAS XI 21 – 24 Surabaya 391/PKB/I 8 Sertifikat

RADIOLOGI Januari 2010 DI-
WJ/2009
5 First Short Course and 13 – 14 The Orchardz Hotel 350/IDIWI 10 Sertifikat
workshop on Basic Maret 2010 Jakarta L/SKP/III/
MRI of the bRain, 10
Spine and
Musculoskeletal
Jumlah 40

Dilampirkan Bukti Kegiatannya