LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. A DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESARIA
DENGAN INDIKASI KPD
DI RUANG KEMUNING RSUD ARGA MAKMUR
KABUPATEN BENGKULU UTARA

DISUSUN OLEH KELOMPOK 2

1. NINGSI WIDIATI,S.Kep NPM. 1726051046
2. MIRWAN, S.Kep NPM. 1726051066
3. YUNI FAWATI,S.Kep NPM. 1726051043
4. WINDA YANTI,S.Kep NPM. 1726051062
5. SUPIYANI,S.Kep NPM. 1726051055
6. MARIANA,S.Kep NPM. 1726051038
7. GUSTI RAHAYU,S.Kep NPM. 1726051057
8. KARTINI,S.Kep NPM. 1726051056
9. YENI PORTI,S.Kep NPM. 1726051044
10. IDA KETUT,MP.S.Kep NPM. 1726051064
11. WIWIN PIDIA.U.S.Kep NPM. 1726051065
12. REFFY ERYANI, S.Kep NPM. 1726051039

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIkes)
TRI MANDIRI SAKTI (TMS)
BENGKULU
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kemudahan
kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Ny. A dengan post operasi sectio caesariadengan indikasi KPD di
Ruang Kemuning RSUD Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara, dengan tidak ada
hambatan yang berarti.
1. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada:
2. Institusi RSUD Arga Makmur kabupaten Bengkulu Utara sebagai lahan praktek dan
tempat menuntut ilmu.
3. Institusi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Tri Mandiri Sakti Bengkulu
sebagai tempat pendidikan.
4. Seluruh Pembimbing Lahan di RSUD Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara
yang telah memberikan bimbingan & masukan dalam menyelesaian makalah ini.
5. Seluruh Pembimbing Akademik di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Tri
Mandiri Sakti Bengkulu yang telah memberi bimbingan, masukkan, dukungan dan
semangat dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari tiada kesempurnaan dalam pembuatan makalah ini, oleh karena
itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan
penulisan makalah ini.Semoga karya makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

ArgaMakmur,Juli 2018
Penulis
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 23-07-2018

Nama Pengkaji : Mirwan,S.Kep

Ruang : Kemuning

Waktu pengkajian : Siang,pukul 14.30 wib

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Umur : 25 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Unit 3
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 23-07-2018 jam 09 : 00 wib
No.RM : 22.12.48
Diagnosa Medik : G1P0A0, Aterm, KPD
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn.T
Umur : 33 th
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Unit 3
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
C. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD tgl 23 -07-2018 pukul 08.00 wib di antar bidan dengan keluhan
Keluar rembesan ketuban lebih kurang 12 jam, nyeri tidak ada, keluar lendir campur
darah tidak ada.
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Riwayat Prenatal
Pada awal kehamilan pasien merasa mual muntah, kehamilan G1P0A0, pasien
mengatakan rajin memeriksakan kandungan ke bidan atau posyandu.
b. Intranatal
Pada tanggal 23-07-2018 pasien mengatakan keluar air ketuban sejak pukul
21.00 malam, pasien datang kerumah bidan di desanya pukul 7.30, setelah di
periksa ketuban sudah pecah, klien langsung di bawah ke RSUD Arga Makmur
atas rujukan bidan di desanya pasien datang dengan keluhan keluar air-air, nyeri
tidak ada, keluar lendir campur darah belum ada, gerakan masih dirasakan. TD
130/90 mmHg, N 72x/menit, S 36,6 C, dilakukan SC tanggal 23-07-2018 pukul
10.30 Wib karena indikasi KPD.
c. Post natal
Saat dilakukan pengkajian tanggal 23-07-2018 pukul 14.30 wib klien
mengeluh nyeri pada abdomen bekas luka operasi SC, P: Nyeri dirasakan saat
beraktivitas, Q: Nyeri seperti tertusuk, R: Nyeri abdomen bekas SC, S: skala
nyeri 6, T: nyeri hilang timbul. Terdapat luka jahitan lebih kurang 12 cm pada
abdomen, pada ekstrimitas kiri terdapat atas terpasang infus RL 20 gtt/menit,
ektrimitas bawah tidak ada odema, terpasang kateter, pasien belum miring kiri
dan miring kanan karena pasien takut jika menggerakkan tubuh luka bekas post
op SC bertambah sakit. Neonatus 0 hari, lahir normal BBL:3000 gr. PB: 47 cm,
LK: 34 cm, LD: 33 cm. Pasien belum terlihat menyusui bayinya. Bayi juga telah
diberikan salep mata dan inj vit K.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami persalinan
F. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti hipertensi dan
asma. Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
hepatitis,TBC.
G. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarche umur : 14 th
Siklus : 28 hari
Lama : 4-6 hari
Volume/jumlah darah : lebih kurang 50 cc
Ganti Pembalut : 2x sehari
Keluhan : tidak ada
Penyakit ginekologi : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tumor, kanker,
kista dan lain-lain.
H. Riwayat Kehamilan dan Persalina yang Lalu

No Tahu Jenis Penolong JK Keadaan bayi Masalah

. n persalinan waktu lahir kehamilan
1. 2018 SC Sp.OG P normal KPD

Pengalama menyususi: Belum Ada

Berapa lama :0
I. RIWAYAT KB
Tidak Pernah
J. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT :24-10-2017
Taksiran partus :28-07-2018
BB sebelum hamil :48 kg
BB setelah hamil :55 kg

TD BB/T TF DJJ LETAK USIA KELUHAN DATA

D U PRESENTASI GESTASI LAIN
JANIN
130/80 76 kg 35 142x/ Kepala 39 minggu KPD
mmHg cm menit

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keadaan mental :baik
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima
 Masalah khsusus : tidak ada
L. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN
Terlalu keras dalam bekerja, terbiasa mengangkat beban berat.
M. PERSIAPAN PERSALINAN
Senam hamil
N. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI
Tidak ada
O. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola persepsi-managemen kesehatan
Pasien mengatakan kurang memahami bagaimana cara melakukan perawatan
payudara. Pada kehamilannya ini pasien sering melakukan pemeriksaan teratur ke
Bidan karena takut ada apa-apa dengan anaknya. Pasien biasanya kalau sakit
hanya minum obat yang diberikan oleh petugas kesehatan, tidak suka minum
jamu. Terakhir pasien mendapatkan imunisasi TT pada saat menikah. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan buruk yang merugikan kesehatan, misalnya merokok.
alkoholik, narkotik dan lain-lain. Tumbuh kembang pasien normal. Pasien tinggal
dalam lingkungan yang cukup baik dan bersih.
2. Pola Pemenuhan Nutrisi
Saluran pencernaan pasien saat ini tidak ada gangguan, hanya rasa nyeri bekas
operasi SC di perut.
Kebiasaan makan sebelum sakit :
Pasien mengatakan di rumah makan 3x sehari, dengan menu nasi, sayur dan lauk.
Pasien menyukai semua makanan dan tidak mempunyai alergi makanan.
Kebiasaan makan waktu sakit:
Satu jam setelah operasi pasien diperbolehkan makan.
Kebiasaan minum sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya hanya minum air putih kurang lebih 8 gelas per hari.
Pasien minum frekuensinya tidak tentu, minum kalau merasa haus saja. Sebelum
pasien dirawat, pasien tidak memiliki gangguan pemenuhan cairan tubuh seperti
diare atau diaphoresis.
Kebiasaan minum saat sakit:
Setelah operasi pasien puasa. Input cairan yang masuk ke dalam tubuh ditambah
cairan infus. Input cairan yang masuk ± 1000 cc. pasien tidak mengalami
 gangguan pemenuhan cairan, hanya saja ada pendarahan selama nifas. Pasien
tidak mengalami penurunan reflek gerak menelan.
3. Pola Eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB) sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya di rumah BAB 1x sehari namun kadang-kadang 1-2
hari. Waktu BAB juga tidak teratur, karakteristik fecesnya juga normal, feces
lunak, tidak ada darah atau nanah. Pasien BAB kadang sembelit, kadang sakit,
pasien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Kebiasaan buang air besar (BAB) saat sakit:
Pasien mengatakan BAB terakhir tadi sebelum operasi SC dilakukan. Selama
setelah operasi pasien tidak BAB karena puasa.
Kebiasaan buang air kecil (BAK) sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya BAK sebanyak 5-9 kali sehari. Urine
yang dikeluarkan normal tidak ada darah atau nanah. Makin hari pasien jarang
BAK yang membuat pasien terbangun dari tidurnya, BAK paling sering adalah di
siang hari. Saat BAK tidak merasakan sakit (nyeri).
Kebiasaan buang air kecil (BAK) saat sakit :
Pasien menggunakan selang kateter (DC), urine yang dikeluarkan ±900 ml, warna
urinenya kuning. Saat pasien BAK pasien merasa kurang nyaman karena perutnya
sakit dan terpasang kateter.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Pola Nafas
Saat bernafas pasien tidak ada kesakitan dan nafas tidak sesak. Dalam keluarganya
tidak ada yang memiliki penyakit pernafasan yang berbahaya. Jenis pola
pernafasannya eupnoe, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ventilasi
normal, tapi kadang nafas pendek. Bentuk dada simetris, tak ada retraksi dada.
Suara nafas tambahan tidak ada, tetapi selama hamil sering sesak tapi terus hilang.
b. Sirkulasi
Pasien tidak mengalami nyeri dada dan tidak memiliki riwayat PJK (Penyakit
Jantung Koroner) atau IMA (Infark Myocard Akut).
c. Aktivitas dan Mobilitas
Pada saat sakit pasien hanya menggunakan waktunya berbaring diam di atas
tempat tidur karena pasien harus banyak istirahat di tempat tidur. Namun
pasien belum dianjurkan untuk alih baring (miring kanan/ kiri), karena post SC
 kurang dari 6 jam. Pasien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri dengan
skala 6 terasa diremas-remas, nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih
baring), berkurang bila untuk tidur nyeri terasa hilang timbul ±5 menit. Pasien
tampak menahan sakit, terdapat luka jahitan di abdomen (horizontal), pasien
tampak melindungi daerah jahitan. Kebutuhan ADL pasien di bantu oleh
keluarga.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Kebiasaan tidur sebelum sakit
Biasanya pasien tidur selama ± 8-9 jam, siang hari 2 jam dan malam hari 6-7 jam
mulai pukul 22.00 sampai 05.00 WIB.
Kebiasaan tidur waktu sakit:
6. Pola Persepsi Kognitif
Pasien mengatakan lega karena anaknya telah lahir dengan selamat walaupun
dengan operasi SC. Pasien hanya kecewa tidak bisa melahirkan secara normal.
Pasien mengatakan belum tahu cara menyusui yang benar.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Pasien mengatakan kelahiran anaknya ini adalah anugerah Tuhan dan sangat
mensyukurinya. Berharap agar cepat sembuh dan segera merawat anaknya oleh
karena itu pasien selalu kooperatif dengan semua tenaga medis.
Pengkajian konsep diri :
Body image (citra diri)
Pasien menerima rasa sakit dan luka pada tubuhnya dan tidak malu dengan
keadaannya. Merasa senang dengan kelahiran anaknya yang lahir tanpa ada
kecacatan. Pasien berharap tubuhnya akan kembali seperti sebelum hamil.
Ideal diri
Pasien menyadari bahwa dalam keadaan sekarang sangat membutuhkan
bantuan dan dukungan dari keluarga untuk memenuhi kebutuhan hidupnya.
Pasien berharap cepat sembuh dan segera merawat anaknya dan menyusuinya
dan segera menggendong anak kesayangannya.
Harga diri
Pasien sangat senang dengan kelahiran anaknya dan bangga sebagai seorang
wanita sekarang sudah menjadi seorang ibu dari anak yang sehat. Namun
 pasien merasa sedih tidak bisa melahirkan normal dan belum bisa menyusui
anaknya.
Peran
Pasien mengatakan belum dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu
karena belum bisa merawat anaknya dan menyusuinya, sebagai seorang istri
dan ibu rumah tangga perannya juga ikut terganggu.
Identitas
Pasien adalah seorang istri yang baru kali ini mempunyai anak dari
kehamilannya. Jadi pasien merasa tidak sendirian lagi sekarang ada bayinya
yang harus dirawatnya.
8. Pola Peran dan Hubungannya
Pasien mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada masalah dan
hubungannya sangat baik. Dengan tetangganya juga baik karena banyak yang
menjenguk dan bayinya. Interaksi dengan tenaga medis, keluarga dan
masyarakat terjalin dengan baik, pasien pun tampak kooperatif, komunikasi
dengan orang lain lancar tidak ada konflik dalam hubungannya dengan orang
lain.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Status seksualitas pasien sudah menikah.Ini anak yang pertama. Pasien mengalami
haid pada umur 14 tahun lama haidnya 4-6 hari dan siklusnya 28 hari. Saat pasien
haid,klien tidak mengalami nyeri haid.ASInya belum keluar, areola mamae
kehitaman dan payudara keras dan puting inverted.
10. Pola Koping dan Stres
Jika pasien mengalami stress karena adanya masalah dalam keluarganya, pasien
membahasnya dengan suaminya untuk mencari pemecahannya. Pasien agak stress
karena belum bisa menyusui anaknya dan belum bisa merawatnya dengan baik.
Saat ada masalah ekspresi pasien agak sedih kurang bisa tersenyum, hanya diam
memikirkannya. Pasien tampak pucat, dan lemah. Sikap terhadap perawatan medis
dilakukan dengan kooperatif, namun pasien optimis cepat sembuh dan pulang
membawa anaknya dan merawatnya. Pasien merasa kecewa tidak dapat mengasuh
dan menyusui anaknya, tapi pasien menerimanya.
 11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien adalah seorang penganut agama Islam. Pada saat dirawat pasien sangat
bersyukur terhadap Tuhan atas anugerah-Nya berupa bayi yang sangat
didambakannya. Pasien tidak melahirkan dengan dukun karena percaya dengan
dokter/ medis apalagi kehamilannya ada gangguan. Pasien selalu berdoa agar
cepat pulang membawa anaknya.
P. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : CM
BB/TB : 55kg/155cm
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 360c
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala leher
a. Kepala : rambut hitam,tidak berketombe,tidak beruban
b. Mata : konjungtifa anemis,sklera tidak ikterik
c. Hidung : tidak ada polip,bersih
d. Telinga : bersih,tidak ada serumen
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Masalah khusus :-
Dada
a. Paru-paru :
I : pengembangan dada simetris kanan dan kiri
P : vokal vremitus sama kanan dan kiri
P : sonor
A : vesikuler
b. Abdomen
I :Terdapat luka pembedahan SC bentuk horizontal lebih kurang
12 cm, luka tertutup kasa. ada linea nigra dan strie gravidarum
A : bising usus terdengar 10x/menit
P : TFU 3 jari di atas pusat,teraba tegang
P : thympani
Masalah khusus :-
 c. Payudara : warna hitam kecoklatan
d. Puting susu : inverted
e. Pengeluaran ASI : asi belum keluar
f. Masalah khusus : asi belum keluar bayi belum minum asi
Perineum dan genitalia
a. Vagina : baik
b. Kebutuhan :-
c. Jenis/warna : hitam
d. Konsistensi : lembek
e. Bau : khas,anyir
f. Hemoroid :-
g. Masalah khusus:-
Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Udema :-
Varises :-
b. Ekstremitas bawah
Udema :-
Varises :-
Reflek patela :
Masalah khusus:-

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Normal /Satuan Pemeriksaan Hasil Normal

/Satuan
Hemoglobin 13,2 Lk. 14 -18,0 gr/dl Masa Pendarahan 1-7 menit
Wn. 12-16,0 gr/dl
Hematokrit Lk.40-54% Masa Pembekuan 9-15 menit
Wn.38-47%
Erytrosit Lk. 4,6-6,2 juta/ul Masa Protombin detik
Wn. 4,2-5,4
juta/ul
Retikulosit 0,5-1,5 % Kontrol detik 11-14 detik
 LED Lk. 0-10mm/jam Masa tromboplastin detik
Wn. 0-20mm/jam
Leukosit 12.500 4.800 – 10.800/ul Kontrol detik 25-40 detik
Hitung Jenis Retraksi bekuan %
Basophil 0 0–1% Tes Rumpel Leede Pethekia
Eosinophil 0 1–3% Fibrinogen Plasma 200-400 mg/dl
Batang 0 2–6% Serum iron 60-150 ug/dl
Begmen 72 50-70% TIBC 250-400 ug/dl
Limposit 20 20-40% UIBC 160-280 ug/dl
Monosit 8 2-8% Transperin 230-360 ug/dl
Eosinophil Abs 45-360/UL Saturasi iron
Trombosit 150.000-400.000 G – 6 PD
Sel LE Negatif Volume cairan % < 20 %
MCV 80-96 fl Sifat Bekuan Kenyal
MCH 27-31 pg Golongan Darah
MCHC 32-36 g/dl Rhesus
Malaria

KIMIA DARAH

Tanggal :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 0,2-1,0 mg/dl Gula darah 70 – 200mg/dl
Bovi < 13,0 mg/dl sewaktu
Bilirubin Direk 0 – 0,25 mg/dl Gula darah < 120 mg/dl
nacture
Bilirubin Indirek 0,1 – 0,8 mg/dl Gula darah PP < 140 mg/dl
SGOT 6- 26 U/L Colesterol Total 150 - 220 mg/dl
6-30 U/L
SGPT 6-35 U/L HDL 35-55 mg/dl
6-45 U/L
Alkali 64-306 U/L LDL <150 mg/dl
phosphotase 80-360 U/L
Gamma GT 5-25 U/L Trigliserida <200 mg/dl
8-38 U/L
Total Protein 6,0-8,5 gr/dl Asam Urat 1,5-5,7 mg/dl
2,5-7,0mg/dl
Albumin 3,5-5,0 gr/dl CK – Nac <190 U/L
Globulin 2,3-3,5 gr/dl CK – MB <25 U/L
Rasio AIB/Globa ( 2,5-1,2) : 1 LDH <440 U/L
Ureum 10-40 mg/dl Natrium 135-150 mmo/L
Creatine 0,9 – 1,5 mg/dl Kalium 3,5-5,5 mmo/L
0,7- 1,3 mg/dl
Urea Clearance 66-143 ml/mnt Calsium Dws, 8,8-10,5
Anak 8,8-
12mg/L
 Cheatine Clorida 98 – 100
Clearance
Chollnasterase 3400-10.500n Alpa Amylase < 90 U/L
U/L
HbsAg _ Lipase 14 - 280
U/L
HIV Negatif 15

R. PROGRAM TERAPI
Infus RL drif oxy 2 amp 30tpm pk 13,00
Injeksi ceftrianxone 2x1 gr
Drif metronidazole 3x500 mg
Pronalgesd supp 3x2
Lactafit 1x1 tab
Neurosanbe ½ amp drif dalam RL 20 gtt/menit

S. ANALISA DATA
Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem
23 DS : Agen Pencedera Nyeri akut
Juli2018 - pasien mengatakan luka bekas Fisik (Prosedur
pukul jahitan terasa nyeri, skala nyeri Operasi)
15.00 wib 7, terasa diremas-remas .
-Nyeri bertambah bila untuk
bergerak (alih baring),
berkurang bila untuk tidur,
nyeri terasa hilang timbul ±10
menit
DO :
 - Pasien tampak menahan sakit
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka jahitan di
abdomen (horizontal)
-Pasien tampak melindungi
daerah jahitan
- Pasien tampak pucat dan lemah
-Abdomen terasa sakit, agak
tegang,
24 DS : Kurang Menyusui tidak
Juli2018 - Pasien mengatakan masih Terpaparnya efektif
pukul lemah kalau bergerak di tempat informasi
15.00 wib tidur tentangmetode
- pasien mengatakan belum menyusui
mampu menyusui bayinya
-   -  pasien mengatakan ASI belum
keluar
DO :
- Puting susu invertid (masuk ke
dalam/ tidak menonjol)
-      Aerola kehitaman.

23 DS : - Pasien mengatakan Kerusakan Resiko infeksi

Juli2018 terdapat Luka operasi di perut. integritas kulit
pukul
15.00 wib DO :
-      Pada abdomen terdapat luka
jahitan post SC

T. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari :Selasa
Tanggal : 23 Juli 2018
1. Nyeri akut b.dAgen Pencedera Fisik (Prosedur Operasi) d.d. Mengeluh Nyeri dan
Tampak meringis
 2. Menyusui tidak efektif b.dKurang Terpaparnya informasi tentangmetode
menyusuid.d Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu
3. Resiko infeksi d.d. kerusakan Integritas Kulit

U. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.A
Ruang : Kemuning
Tgl/jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Dx dan
Nama
23 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam a. Observasi Mirwan
Juli201 diharapkanpasien dapat mengontrol nyeri dengan
TTV
8 pukul kriteria hasil:
b. Observasi
15.30 Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
wib
tingkat nyeri
pasien
meliputi
P,Q,R,S,T
 Pasien Ö 1. Tidak c. Berikan
dapat pernah posisi yang
menyebu
2. Jarang
tkan nyaman
3. Kadang-
faktor
kadang
dengan tidur
penyeba
4. Sering terlentang
b nyeri
Pasien Ö 5. Selalu memakai
menyebu
bantal
tkan
durasi d. Berikan
nyeri terapi alih
Pasien Ö
menggu baring secara
nakan bertahap
tindakan
e. Ajarkan
pencega
han pasien teknik
Pasien Ö relaksasi
menggu
nakan dengan nafas
tindakan dalam
non
f. Kolaborasi
analgetik
Pasien Ö pemberian
melapor
injeksi obat
kan
nyeri analgetik

23 Juli II Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam a. Observasi Mirwan

2018 diharapkanpasien mampu menyusui bayinya dan
keluarnya air
pukul asi keluar dengan lancar dengan kriteria hasil :
susu pada ibu
16.30 Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
wib
ASI dapat Ö 1. Tidak b. Bantu ibu
keluar
pernah menyusui
Ibu Ö
mampu 2. Jarang
baiyi dengan
melakukan 3. Kadang-
perawatan benar
kadang
payudara
4. Sering c. Ajarkan ibu
Ibu dapat Ö
menyusui 5. Selalu untuik
anaknya
melakukan
 perawatan
payudara 1x
sehari
d. Anjurkan ibu
makan
makanan
yang bergizi
e. Kolaborasi
dengan
dokter untuk
pemberian
perlancar
ASI
23 Juli III Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 a. Observasi Mirwan
2018 jam diharapkanpasien mampu mengotrol resiko TTV
pukul infeksi dengan kriteria hasil: b. Observasi
16.00 Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan tanda dan
wib
Mengontrol Ö 1. Tidak
resiko gejala infeksi
pernah
Monitor Ö c. Lakukan
faktor 2. Jarang
resiko
perawatan
3. Kadang
lingkungan luka dengan
-
Mengubah Ö
kadang
prinsip
gaya hidup
untuk 4. Sering
aseptic
mengurangi
5. Selalu d. Tingkatkan
resiko
Meningkatk Ö
intake nutrisi
an status e. Ajarkan
kesehatan
pasien agar
Tanda-tanda Ö
infeksi tidak menjaga luka
muncul tetap kering
(kalor,
f. Berikan
dolor, rubor,
tumor, terapi
fungsiolesa antibiotik

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.A
Ruang : Kemuning
Tgl/jam Do Implementasi Respon Ttd
.dx dan
nama
23 I a. Mengobservasi TTV a. S :- Mirwan

Juli2018 b. Mengobservasi tingkat nyeri O:

pukul pasien meliputi P,Q,R,S,T TD : 120/80
16.00 c. Memberikan posisi yang mmHg
wib nyaman dengan tidur N : 84 x/menit
terlentang memakai bantal S : 360c
d. Memberikan terapi alih baring RR : 20
secara bertahap x/menit
e. Mengajarkan pasien teknik b. S :
relaksasi dengan nafas dalam P : Pasien
f. Berikan injeksi obat analgetik mengatakan
nyeri hilang
bila tidur
terlentang
Q : Pasien
mengatakan
nyeri seperti
diremas-
remas
R : Pasien
mengatakan
nyeri di
bagian perut
bawah
umbilikus
S : Pasien
mengatakan
skala nyeri 6
T : pasien
mengatakan
nyeri hilang
 timbul
O:
Pasien tampak
menahan
nyeri.
c. S : -
O:
Pasien tampak
tidur
terlentang
d. S : -
O : Pasien
tampak
miring kanan
miring kiri
e. S : -
O : pasien
sering tarik
napas dalam
f. S : -
O : pronalges
supp pkl.:00
23 II a. Mengobservasi keluarnya air a. S : Winda
Juli2018 susu pada ibu Pasien
pukul b. Membantu ibu menyusui bayi mengatakan
16.15 dengan benar ASI belum
wib c. Mengajarkan ibu untuk keluar dengan
melakukan perawatan lancar
payudara 1x sehari O:
d. Menganjurkan ibu makan Pasien tampak
makanan yang bergizi sering
e. Mengkolaborasi dengan menyusukan
dokter untuk pemberian ke bayinya
perlancar ASI b. S : -
 O : Pasien
tampak
menyusui
anaknya
dengan benar
c. S : -
O :sekarang
sehari dua
kali
d. S : -
O : Pasien
makan sayur-
sayuran dan
buah di
tambah susu
ibu hamil
e. S : pasien
mengatakan
telah minum
laktafit jam
14:00 tadi
siang
O:
Catatan
pemberian
obat tercatat
pasien telah
diberikan
laktafit oral 1
tab jam 14:00
23 III a. Mengobservasi TTV a. S : - Mirwan

Juli2018 b. Mengobservasi tanda dan P:

pukul gejala infeksi TD : 120/80
20.00 c. Melakukan perawatan luka mmHg
wib dengan prinsip aseptic N : 84 x/menit
d. Meningkatkan intake nutrisi S : 360c
e. Mengajarkan pasien agar RR : 20
menjaga luka tetap kering x/menit
f. Memberikan terapi antibiotik b. S : -
O:
Balutan
kering,tidak
tampak kotor.
c. S : -
O : perawatan
balutan
d. S :
O : makan
sayuran dan
minum susu
ibu menyusui
e. S : -
O : tidak
menganjurkan
mandi
f. S : -
O : inj
Ceftriaxone.
13:00

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd

24 Juli I a. Mengobservasi TTV a. S :- Mirwan

2018 b. Mengobservasi tingkat O:

pukul nyeri pasien meliputi TD : 120/80
14.00 P,Q,R,S,T mmHg
wib c. Memberikan posisi yang N : 84 x/menit
nyaman dengan tidur S : 360c
terlentang memakai RR : 20
 bantal x/menit
d. Memberikan terapi alih b. S :
baring secara bertahap P : Pasien
e. Mengajarkan pasien mengatakan
teknik relaksasi dengan nyeri hilang
nafas dalam bila tidur
f. Berikan injeksi obat terlentang
analgetik Q : Pasien
mengatakan
nyeri seperti
diremas-
remas
R : Pasien
mengatakan
nyeri di
bagian perut
bawah
umbilikus
S : Pasien
mengatakan
skala nyeri 3
T : pasien
mengatakan
nyeri hilang
timbul
O:
Pasientidak
tampak
meringis lagi.
c. S : -
O:
Pasien tampak
tidur
terlentang
 d. S : -
O : Pasien
tampak
miring kanan
miring kiri
dan duduk.
e. S : -
O : pasien
sering tarik
napas dalam
f. S : -
O : pronalges
supp jam 15 ;
00

24 II f. Mengobservasi keluarnya air f. S : Wind

Juli2018 susu pada ibu Pasien a
pukul g. Membantu ibu menyusui mengatakan
16.00 bayi dengan benar ASI Sudah
wib h. Mengajarkan ibu untuik keluar dengan
melakukan perawatan lancar
payudara 1x sehari O:
i. Menganjurkan ibu makan Pasien tampak
makanan yang bergizi sering
j. Mengkolaborasi dengan menyusukan
dokter untuk pemberian ke bayinya
perlancar ASI g. S : -
O : Pasien
tampak
menyusui
anaknya
dengan benar
h. S : -
O : seka
 sehari dua
kali
i. S : -
O : Pasien
makan sayur-
sayuran dan
buah di
tambah susu
ibu menyusui
j. S : pasien
mengatakan
masih minum
obat laktafit
O : catatan
pemberian
obat pasien
tercatat obat
laktafit oral
telah
diberikan jam
14:00

24 Juli III g. Mengobservasi TTV g. S : - Mirwan

2018 h. Mengobservasi tanda dan P:

pukul gejala infeksi TD : 120/80
17.00 i. Melakukan perawatan luka mmHg
wib dengan prinsip aseptic N : 84 x/menit
j. Meningkatkan intake nutrisi S : 360c
k. Mengajarkan pasien agar RR : 20
menjaga luka tetap kering x/menit
l. Memberikan terapi antibiotik h. S : -
O:
Balutan
kering,tidak
 tampak kotor.
i. S : -
O : perawatan
balutan
j. S :
O : makan
sayuran dan
minum susu
ibu menyusui
k. S : -
O : tidak
menganjurkan
membasahi
tempat sekitar
luka
l. S : -
O : inj
Ceftriaxone
jam 16 :00

W. EVALUASI
Tgl/jam No SOAP Ttd dan
dx nama
24 Juli I S : pasien mengatakan nyeri berkurang Mirwan
2018 O : pasien tampak lebih Tenang dan nyaman
pukul Skala Nyeri 3
20.00 wib A : Masalah teratasi seagian
P : lanjutkan intervensi
24 Juli II S : pasien mengatakan ASI sudah lancar Mirwan
2018 O : puting tampak menonjol
pukul Bayi sudah menyusui langsung kepada ibu
20.00 wib Daya hisap bayi baik
 A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
254Juli III S : Pasien mengatakan balutan tidak basah Mirwan
2018 O : Balutan tampak bersih setiap hari
pukul Tidak tampak tanda tanda infeksi
20.00 wib A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan