FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI DAN STERILISASI RSIA FATMA BOJONEGORO

Tanggal / Jam : Observer :

Ruangan :

Pelaksanaan
No Jenis Ya Tidak
Kegiatan Indikator
1 Monitoring
Di Ruangan Pencucian dan a. Petugas memakai alat pelindung diri
pembersihan (masker, kaca mata google, sarung
tangan, apron, alas kaki tertutup)
b. Melakukan Pre Cleaning dengan cairan
Enzymatik (pengenceran 0,5 % ) yaitu 25
ml Aniosyme DD 1+ 5 liter air) selama 5
menit
c. Melakukan pembersihan (cuci, tiriskan,
keringkan)
d. Peralatan non kritikal cukup dilakukan
pembersihan
e. Peralatan yang semikritikal direndam
dalam DTT selama 10 menit (steranios 2
%) setelah itu alat dicuci dengan air
bersih / steril dan dikeringkan
f. Peralatan kritikal dilakukan pengemasan
dan labeling kemudian di kirim ke ruang
sterilisasi
Jumlah
%
2 Alur a. Pintu penerimaan dan pendistribusian
Ruang berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda
Sterilisasi
(pencucian, pengemasan, pensterilan, dan
penyimpanan)

Sterilisator a. Kondisi bersih

b. Alat selalu siap pakai
c. Ada bukti kalibrasi alat
Pendistribusian a. Ada pencatatan / pendokumentasian
yang didistribusikan
b. Alat yang yang di distribusikan ke
ruangan sesuei dengan alat yang
dikirim dari ruangan
c. Penyimpanan alat dalam rak lemari
dengan jarak dari lantai kurang
lebih 30 cm,dari dinding kurang
lebih 25cm, temperature ruangan
20-24
kebersihan

FasIitas

lain dan
 dan temperatur dan kelembaban
kelembapan a.sarana cuci tangan dengan lengkap
40-60% ada b.Tersedia APD lengkap
kartu kontrol
Jumlah

Keterangan : a. Beri tanda (v) bila melakukan, jika tidak beri tanda

(-) b. Perhitungan : Jumlah Item Ya / Tidak x 100 %

Jumlah Jenis
Kegiatan

Bojonegoro.....................2017

IPCN

( )