Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU DR ADNAN WD

No.SEP : 0312R0010618V003556
Tgl.SEP : 2018-06-12 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001474396244 ( MR. 00-58-13 ) COB :-
Nama Peserta : YUDIARTA ELNINGRA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1988-01-27 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081266908099 Penjamin :
Poli Tujuan : Hemodialisa
Faskes Perujuk : KOTO BARU SMLG
Diagnosa Awal : Z49.1 - Extracorporeal dialysis
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 12-06-2018 17:18:56 wib

Anda mungkin juga menyukai