Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU DR ADNAN WD

No.SEP : 0312R0010618V003555
Tgl.SEP : 2018-06-12 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0000149540387 ( MR. 00-03-64 ) COB :-
Nama Peserta : YESVITA DEWI, S.SI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1982-12-29 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 08126757120 Penjamin :
Poli Tujuan : Hemodialisa
Faskes Perujuk : TAROK
Diagnosa Awal : Z49.1 - Extracorporeal dialysis
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 12-06-2018 17:06:53 wib

Anda mungkin juga menyukai