Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU DR ADNAN WD

No.SEP : 0312R0010618V003539
Tgl.SEP : 2018-06-12 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000285296703 ( MR. 00-53-44 ) COB :-
Nama Peserta : ROSMITA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1957-02-01 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085265406362 Penjamin :
Poli Tujuan : Hemodialisa
Faskes Perujuk : IBUH
Diagnosa Awal : Z09.8 - Follow-up examination after other tre
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 12-06-2018 12:35:52 wib

Anda mungkin juga menyukai